理赔案例｜男子确诊肺癌，保险公司拒赔50万重疾险，该怎么办？

全球范围内，肺癌的发病率极高，2018年全球统计数据显示，男性肺癌发病率占恶性肿瘤的第1位；在女性人群中，肺癌的发病率位列恶性肿瘤的第3位。我国2015年统计数据显示，肺癌分别为男性和女性人群恶性肿瘤发病率的第一和第二位。其中，肺鳞癌约占肺癌的30%~40%；腺癌约占肺癌的40%~55%。 全球肺癌的死亡率极高，2018年全球统计数据显示，男性肺癌死亡率占恶性肿瘤的第1位；在女性人群中，肺癌的死亡率仅此于乳腺癌，位列第二。我国2015年统计数据显示，肺癌的死亡率在男性和女性人群恶性肿瘤中均居首位。

一、案例详情

2018年08月20日，居住在晋阳市的张卫民(化名)与某保险公司签订了一份重疾险合同，保险金额：500000.00元；保费：4521.00元；缴费期限：30年；受益人：张丽（化名）；生效时间：2018年08月20日。

2020年12月05日，张卫民感觉到身体不舒服便去医院进行检查，在检查报告上有异常，医生建议住院检查治疗，最终被确诊为肺癌。在医院的安排下，进行手术治疗，等到病情好转之后，张卫民就办理了出院在家疗养。

张卫民在出院之后就向保险公司申请理赔，保险公司以张卫民投保时未如实告知曾患过肺结核为由拒赔。

二、双方观点

张丽认为：与保险公司签订的合同已经生效并且在保险期间，在被诊断为肺癌之后，进行手术治疗。病情痊愈之后，就及时向保险公司提交了理赔申请，但是保险公司以投保时未如实告知曾患过肺结核为由拒赔。

肺结核与肺癌是两回事，故不存在隐瞒事实的情况。

为维护自身的合法权益不受侵犯，遂向法院起诉，请求依法判令保险公司支付张丽的保险理赔金额人民币500000.00元。

保险公司认为：我司在审核时，经过调查发现张卫民在与本公司签订保险合同时，投保时未如实告知曾患过肺结核。因此，本公司做出拒赔决定。

在投保时针对重疾险投保书的财务及其他声明信息和健康信息告知，被保险人处都是填写“否”;在最后的投保人、被保险人声明与授权书都是本人签名的。

争论的焦点是：某保险公司是否因张卫民投保时未如实告知曾患过肺结核而免除赔偿责任。

三、法院观点

法院认为，该份保险合同是依法成立的，对合同的双方都是具有约束力，双方都要按约履行。

保险公司以投保人违反了对投保单中的健康告知未如实告知义务来解除合同的，保险合同中健康告知条款对于肺癌并未界定清楚和明确说明具体病种。张卫民作为一个非专业医学的普通老百姓，并不知道肺结核与肺结核有关联，保险公司应当向张丽赔付保险保额。

综上，依照《保险法》规定，判决如下：

某保险公司于本判决生效后十日内支付张丽保险金500000.00元。

四、慧哥思考

肺癌（lung cancer）或称原发性支气管癌、原发性支气管肺癌，是起源于支气管黏膜或腺体的最常见的肺部原发性恶性肿瘤。根据组织病变，可分为小细胞癌和非小细胞癌。临床症状多隐匿，主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等。早发现、早诊断、早治疗，其预后较好，早期诊断不足可致使预后差。

本案例相关《保险法》条例：  第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

虽然这种情况最终由法院赔偿，但慧哥仍然建议在购买重疾保险时，必须清楚地看到保险合同中的各种条款，包括各种免责条款和你的健康状况。

并且在投保人签订合同时，保险公司业务员还应及时向投保人说明合同条款及免责条款，这样才能使投保人和被保险人清楚自己的保险责任。

慧哥站在第三方角度，为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置来维护自身的合法权益,争取最大的利益。

所以，遇到任何与理赔相关的疑问和需求，欢迎联系慧哥，免费咨询。