从三个实务问题，看医、保、患在信息化下的彼此适调

信息化来了，不免对医、保、患三方都有些影响。有人说：你拿走的，正是我失去的。真理正是这样么？本文取医院预约号浪费、医保报销零材料、基金监管第三方服务要求做探讨。

医院预约号浪费

“在某家华北三甲医院里，科室之间的情况差异很大。外科的爽约率最高，已经过半，达到55.56%；皮肤科的爽约率也超过33%，也就是每三个人里就有一个爽约。爽约率最低的是产科，约为十分之一。网上、电话预约挂号，也没能绕开“黄牛”，他们往往在一个抢手的专家号放出来的时间段，用多个手机、多个账号争夺。有时，也会出现医生爽约的情况，很多大型公立医院知名专家需要兼顾门诊、教学及医学研究任务，一旦出现突发情况，门诊时间就需更改或者取消，失约于患者。

北京市卫健委官网显示，一年内无故爽约累计达到三次的爽约患者，将进入“爽约名单”，此后3个月内，将取消预约挂号的资格。在香港，医患之间有严格的分级诊疗和预约诊疗制度，患者并不是直接去挂大专家号。患者需要先找全科医生做初诊，然后根据病情，由初诊医生清晰表述其转诊目的后，患者才能拿着转诊单，去到公立或私立医院的对应专科，登记候诊。”

笔者感触：近年来，号贩子现象明显好转，虽然仍存在，离我们好像远些了。医院预约号浪费，以及号贩子继续钻空子的问题，该怎么缓解？一是将全院预约号发放按科室、按医生在一天中做几批次的分布，使发布时间高调公开，使有意挂号者先在信息系统登记，系统在发布预约号前一段时间，自动提醒患者预约；二是将“无故爽约累计达到三次”修订为“无故爽约累计达到两次”，稀缺的、患者重视的预约号，往往不容易爽约；三是借鉴产科预约号的习惯做法，对门诊慢病、需多次复诊的疾病诊疗，与患者沟通直接预约下一次日期时段。四是当患者已预约、却爽约时，在同科室、同岗位的不同医生之间临时调剂分工，征求患者意见后可临时更换接诊医生，使医生不坐等、患者不坐等，两全其美。前提是医院科室的当日患者接诊量较多，且对单个患者的诊室问询时长有一定保证。打个比方，医院预约号管理作为医院运营管理的重要工作之一，有总量控制、总量分配的概念。最理想情况是：科室、医生都医者有其患，治疗有其质和量。适度稀缺可能提高整体价值，医联体运营统筹分流。

医保报销零材料

在医保创新中，“医保报销零材料”被提上日程。其优点是：利用大数据“云检索”，医保部门可与医院信息系统连接，自动核对患者提交的报销材料。这对打击欺诈骗保、提高审核效率是非常管用的。同时，“医保报销零材料”使参保人的体验感、获得感也特别好。

笔者感触：一是“医保报销零材料”是否应分类、分步推进。对山区老人、新生儿等未申领医保电子凭证的人群，与必须执行手工报销，有没有必然联系。如要加强医保电子凭证的参保人知晓使用，可分别在山区群众、新生儿就医时，加强宣教。或在平时使用短信催促。对非参保人因素导致医保欠费、及不能排除第三方责任的外伤参保人员医疗费报销，在目前医保经办水平下看，是监管有效干预的难点。“医保报销零材料”应尽力避免为此放绿灯、开口子，这是原则问题。如何加强原则性？“医保报销零材料”或需考虑分类、分步推进。目标不是单纯实现“医保报销零材料”，而是分类执行，对仍有必要手工报销的，采取综合措施、重点监控，分步实现“零材料”，比较稳妥。手工报销，不仅是参保群众的急点，也是医保经办管理、监管效率的难点。零星报销的改革，建议“先打扫干净屋子再请客”，虽然总体金额不大，但监管漏洞的存在比过度保障还恶劣，兼有欺诈骗保性质。

二是“医保报销零材料”适宜设立跟踪监测机制。“云检索”、“医保报销零材料”等探索，无疑增加了医疗机构的信用责任，为此，有必要跟踪监测医保报销费用的前后变化、周期变动。澄清：这种监测有控费目的，但没有控费指标。完全是出于医保经办角度做常规的、体系的监测和风险提示。如发现问题，也并非直接通告医疗机构，而转交线索给医保监管环节做进一步重点监控或侦查处理。“医保报销零材料”在具体经办合作环节，与包括医疗机构在内的多方共同研讨、分别访谈，辩证采纳医疗机构等的意见，也要求医疗机构承担相关承诺、责任义务。减少纸头为代表的形式主义，让信息多跑路是没有问题的。同时注意：一是不在简化过程侵犯原则、漏掉必要的业务凭证；二是保证源头材料真实负责；三是有预案继续发现新漏洞。总体来看，矛盾点在于越是创新，面临风险越多，挑战大。

基金监管第三方服务要求

笔者感触：国家医疗保障局每年对基金监管飞检购买服务，各地方医保部门也广泛招标了基金监管第三方服务。国家顶层政策也鼓励商保机构积极参与医保服务。在此情形下，一些地方医保部门对基金监管第三方服务做出要求，直至绩效考核打分。根据观察，有几点思考：一是费用审核方面。旨在强调人工审核能高效发现问题，而非鼓励盲目提高人工审核率，建议将考核评价重点转向发现问题的审核工作量，具体指标包括问题单据量、问题金额；或者设置合理的人工审核工作量，请第三方自由发挥并达到，但要坚持合理性、有效性、鼓励创造性。二是人力投入方面。建议对人力投入进行精细、可量化地转换，体现投入工时及相应地专业能力。三是全部报告制度。建议要求第三方对医保部门毫无保留、实时及时知会报告全部风险、信息记录。四是突然事件处理。囿于法规授权，第三方主要起协助作用，主要责任仍在医保部门，主要应强调及时知会、协助处理。五是一定时期内违规人次及类型降幅比例。客观上容易导致姑息养奸现象，事与愿违。建议取消。六是目标达成度动态调整建议。由第三方根据监管事实、数据分析得出基本判断，供医保部门参考。