理赔案例｜山东男子不幸确诊恶性肿瘤，遭保险公司拒赔

恶性肿瘤在医学上，癌（cancer）是指起源于上皮组织的恶性肿瘤，是恶性肿瘤中最常见的一类。相对应的，起源于间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤。有少数恶性肿瘤不按上述原则命名，如肾母细胞瘤、恶性畸胎瘤等。一般人们所说的“癌症”习惯上泛指所有恶性肿瘤。癌症具有细胞分化和增殖异常、生长失去控制、浸润性和转移性等生物学特征，其发生是一个多因子、多步骤的复杂过程，分为致癌、促癌、演进三个过程，与吸烟、感染、职业暴露、环境污染、不合理膳食、遗传因素密切相关。

一、案例详情

2018年04月21日，居住在山东市的刘振杰(化名)与某保险公司签订了一份重疾险合同，保险金额：230000.00元；保费：2316.00元；缴费期限：30年；受益人：彭艳惠（化名）；生效时间：2018年04月21日。

2019年03月09日，刘振杰工厂组织员工体检时，检查出身体有问题，最终经确诊为恶性肿瘤。在经过医院多次商讨之后，进行手术治疗，病情好转后出院医疗。

刘振杰向保险公司申请理赔，保险公司以刘振杰投保时未如实告知为由拒赔。

二、双方观点

彭艳惠认为：与某保险公司签订的合同已经生效并且在保险期间，在被诊断恶性肿瘤之后，进行手术治疗。

病情痊愈之后，就向某保险公司提出了理赔申请，但是某保险公司以投保时未如实告知为由拒赔。

与恶性肿瘤是两回事，故不存在隐瞒事实的情况。

为维护自身的合法权益不受侵犯，遂向法院起诉，请求依法判令某保险公司支付彭艳惠的保险理赔金额人民币230000.00元。

保险公司认为：我司在审核时，经过调查发现刘振杰在与本公司签订保险合同时，投保时未如实告知。因此，本公司做出拒赔决定。

在投保时针对重疾险投保书的财务及其他声明信息和健康信息告知，被保险人处都是填写“否”;在最后的投保人、被保险人声明与授权书都是本人签名的。

争论的焦点是：某保险公司是否因刘振杰投保时未如实告知而免除赔偿责任。

三、法院观点

法院认为，该份保险合同是依法成立的，对合同的双方都是具有约束力，双方都要按约履行。

依照《保险法》第十七条规定，体检单中只是有注明为：“”，从专业的医学角度来说，并无临床症状，不能视为疾病。只是简单地描述为“”。作为非医学专业的普通老百姓，并不能确定自己检查出就是患有恶性肿瘤。保险公司以投保人违反了对投保单中的健康告知未如实告知义务来解除合同的，保险合同中健康告知条款对于恶性肿瘤并未界定清楚和明确说明具体病种。

保险合同生效日期为2019年03月09日，某保险公司取得刘振杰健康检查报告，得知恶性肿瘤患病时间为2019年03月09日，某保险公司给出拒赔结果并告知彭艳惠解除保险合同的日期已超过法定解除期限30天，即使认定刘振杰作为投保人没有履行如实告知义务，某保险公司也必须按照上述法律规定向彭艳惠赔付保险保额

综上，依照《保险法》规定，判决如下：

某保险公司于本判决生效后十日内支付彭艳惠保险金230000.00元。

四、慧哥思考

虽然这个案例最终法院判赔，但是慧哥还是建议大家在购买重疾险的时候一定一定要将保险合同里的各种条款看清楚，包括各种免责条款以及对于自己的健康状况都需要如实告知保险公司。

而保险公司业务员在投保人签订合同时，也应及时向投保人说明合同条款以及责任免除条款，这样能让投保人和被保险人能够清楚自己的保险单责任。

本案例相关《保险法》条例：  第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

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