保险101：如何搞懂一款医疗险？从这4个角度看

有朋友吐槽：百万医疗险好是好，但太复杂，条款密密麻麻的。

对此，我深表同意，研读医疗险条款绝对最痛苦。

但往深处细想，也难怪保险公司。

才收我们区区几百元，就要承担上百万理赔风险。

条款设计不严密的话，分分钟把老底都赔穿。

保险公司赔惨了，我们以后再也没有这么好的产品，或者要贵许多。

正如国家医保也有非常多的使用限制，目的还是为了控制费用，避免资源浪费，让更多人长久受惠。

所以，大家千万别认为条款多就是保险公司要设坑，而要正确认识它们。

这样不仅有利于你选到一款好产品，也尽可能避免日后被拒赔。

本文从4个角度逐一解读，你只需几分钟就能搞懂医疗险。

事不宜迟，我们马上开始。

01. 保额和免赔额

买保险，最先关注的肯定是保额。

目前医疗险保额大多在200万至400万之间，俗称百万医疗险。

但医疗险的保额，与重疾险、寿险和意外险大不一样。

因为医疗险是实报实销，保额通常指1年内最高的报销额度。

比方说你买了30万重疾险，确诊重疾就赔30万，金额是确定的。

但如果你有医疗险，住院只用了2万，那么理赔也绝不会超过2万，就算买了1000万保额也一样。

所以，医疗险不能光看保额，还要连同免赔额一起考虑，两者重要程度相当。

免赔额是保险公司设置的理赔门槛，目的是降低成本和保费。

我们去医院，大多都是花几百元看门诊，碰上要住院的机会很少。

即便住院，一般几万元以内也能解决。

根据国家医保局公布的数据，2020年职工医保参保人，次均住院花费是12657元，次均医保报销8210元。

也就是说，中国打工人平均每次住院仅自费4447元。

为此，市面80%以上的百万医疗险都设置了1万元的免赔额，把绝大多数小额理赔拒之门外，才能把价格降到几百元一年。

如上图，假如设置1万元免赔额，医疗险只需负担红球部分，即远超平均住院自费的情况。

红球虽大，但数量稀少，总体成本其实最低。

假如免赔额降到5000元，医疗险除了仍然要负担红球，还要承担蓝球部分。

蓝球代表稍微超过平均住院自费的情况，金额虽然比红球小，但发生的次数更多，因此总体成本更高。

红蓝球相加，免赔额5000元的成本明显比1万元高。

因此，我们在选择医疗险时，免赔额5000元的产品也要比1万元贵。

当然，如果对价格不敏感的话，免赔额肯定越低越好。

02. 续保

医疗险的保险期通常只有1年，每年必须续保。

这是因为保险公司怕赔穿底，不敢像重疾险和寿险一样，一保就是几十年。

保险公司总是希望多一点健康客户，少一点不健康的人投保。

假如我们某年大病赔了不少钱，保险公司可能就把我们归入不健康人群，无法续保。

甚至乎整个产品持续亏损几年的话，保险公司就停售，所有人都无法续保。

这样对我们消费者太不利，因为身体一旦有些小毛病，就很难再买医疗险。

为鼓励保险公司推出更稳定的长期医疗险，银保监近年出台政策允许保证续保的产品可中途涨价。

这就是保证续保的医疗险，目前从保证5年到20年都有。

在保证续保期内，无论我们理赔多少次，甚至产品停售，只要交钱都能续保。

保证续保期到了，保险公司再重新审核我们的情况，以决定是否再续一期。

如果产品整体赔得比较厉害，保险公司有权中途涨价避免停售，争取产品长期稳定地运行。

因此，我们在买医疗险时，最好优先选择能保证续保的产品，哪怕稍贵一点。

建议尽量买知名的医疗险，避免小众产品，即使价格很吸引。

因为知名产品能不断吸纳年轻的健康人群，赔付率更低，停售概率小，稳定性好。

记住，千万别轻视续保问题。

03. 医院

医疗险实报实销，报销的根据是医院发票，但不是所有医院的发票都能报销。

不时听说有人买了医疗险，就肆无忌惮地住进私立医院享受，结果被保险公司拒赔。

所以，买医疗险前一定要搞清楚，你那款产品能覆盖什么医院。

目前，多数医疗险仅能报国内公立二级及以上医院的费用，且必须在普通病区治疗。

这个设置很合理，不仅医院的选择范围广，且能合理地控制费用，适合大多数人。

当然，以上只是普通医疗险的限制，市面还有不少高端选择。

比如有的医疗险可报香港，甚至欧美日本的医院费用，俗称海外医疗险。

还有的高端医疗险覆盖私立医院，或者公立医院的高端病房（vip病房、特需病房、国际部等），但价格要贵不少。

反正产品选择很多，丰俭由人。

切记住院前尽快向保险公司报案，确认要去的医院是否能报销，这样就万无一失。

04. 保障内容

医疗险通常有30至60天疾病等待期，在等待期内因非意外产生的医疗费用，是无法理赔的。

因意外伤害就医不受等待期限制。

等待期后，通常住院和特定门急诊才能报，极少产品可报普通门急诊。

住院治疗的合理开支，比如床位费、手术费、诊查费和药品费都包，通常不受医保限制，自费药也可报。

需要注意，医疗险有许多免责情况，比如整容或从事高风险运动受伤住院，保险公司是不赔的，大家要看条款。

出院时一定要走社保，否则保险公司可能只赔60%，除非你用无社保的价格投保，这也是行业惯例。

特定门急诊主要包以下3项：门急诊手术、特殊治疗和住院前后门急诊。

门急诊手术是指一些无需住院的小手术，产生的手术费、麻醉费和药费可报销。

特殊治疗面对的是要长期治疗的大病，比如癌症所需的靶向药，和放化疗及透析产生的费用。

住院前后门急诊，指同一病因住院前的普通门急诊，以及住院后的复查。因其余原因看普通门急诊，是不能报销的。

目前最好是能包含住院前后30天的门急诊费用。

大多百万医疗险针对重大疾病，可不计免赔额，或者提高报销额度，因此我们也要注意选择重疾病种涵盖更多的产品。

甚至有的产品还有重疾津贴，可多赔一两万元。

最后，要关注院外购药。

有的进口特效药很贵，医院未必有得开，一般医疗险报不了。

如果自己去药房买很贵，除非你买的那款医疗险带院外购药功能。

目前有院外购药的医疗险很少，实在找不到就加一份特药险，几十元就有。

以上，就是一款医疗险所能涵盖的主要保障内容。

05. 最后

洋洋洒洒写了几千字，我发现医疗险还真的挺复杂。

不要说消费者，可能刚入行的新人也难搞懂。

化繁为简，大家只要从以上4个角度细看，一般就不会买错。

况且医疗险不是储蓄型保险，即使现在买得不好，以后换其他的也不会有损失。

大家放心买就是了！

好，今天就到此为止。

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感谢你读完。

下期再会！