掌握门道，理赔其实不难

掌握门道，理赔其实不难

独立代理人联盟

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其实理赔是买保险的最后一站，也是我们要买保险的目的，这是一个最实际的问题，但懂得人恰恰是最少的，我们今天好好讲一下保险理赔。

一、理赔其实很简单

1.站在保险公司的角度，理赔就是公司的口碑来源。

2.保险公司理赔有个原则，不惜赔、不滥赔。

3. 《保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

4. 《保险法》第二十五条规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

5《保险法》第二十六条规定，咱们只看关于人寿保险的说明，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，这些都是保险法法规，我们做保险必须了解的基础知识。

二、保险公司不赔的真相

1.销售人员的问题

刚说到理赔其实很简单，但为什么我们经常看到某公司拒赔的案例和新闻呢？我们拿一个案例来看看。

几年前，老太太买了份理财险，后来，老太太得了病，颤巍巍拿着保单去保险公司理赔。保险公司一看这不能赔，她是这是理财险，生病不赔的。老太太傻了眼，说之前的小伙子跟我说的好好的，任何问题保险公司都会给我钱的啊。

工作人员赶紧查资料，卖她保险的代理人早就离职了。于是乎老太太一哭二闹三上吊，分公司领导咬着牙说不能赔，最后没办法，号召公司员工强制捐款，凑了几万块钱，才把大事化了。

这个案例的罪魁祸首，恰恰是那个「失踪」的代理人。某些无良代理人为了销售保险，往往是不择手段的。有些人甚至在培训的时候，这样教大家：我们这保险什么都赔，确诊即赔等等话术。一些人卖保险全凭一张嘴，如果客户信了这些鬼话，理赔就难了。有些人来这个行业就是为了赚快钱，不择手段，搂一笔就走。有些人确实是觉得保险是好东西，想好好做，但是没有遇到好的老师，学了一些歪门邪道。种种原因吧，总之保险代理人的流动性非常大。根据数据显示，截至2017年底，保险代理人数达806.94万人，然而全国做过保险代理人的人员数量超5000万。这组数据背后，是保险代理人「大进大出」，流动频繁，可为此吃亏的都是客户。保险公司也要为此背锅，因为夸下海口的代理人早就离职了，只留下消费者和保险公司开撕。好事不出门，坏事传千里。当这种纠纷案件口口相传，保险理赔难，保险公司「这也不赔，那也不赔」的恶名就算是留下了。

2.客户不能听之信之

我们话说回来，客户是不是无辜的？不完全是，买保险就是买的那一纸合同，每一条每一款都白纸黑字的写在那，不会变的。当客户决定购买的那一刻，就意味着客户对这份合同的认可，但是合同摆那里不看，仅听营销员一通描述。所以，当某人怒指保险理赔难、某某保险公司流氓大骗子的时候，说不定是自己在投保时的一时大意，埋下了炸弹。这锅不能只让代理人和保险公司背，客户也不能说毫无责任。

最近几年，随着银保监会的监管的不断介入，保险公司在优化投保流程，长期险在犹豫期内，保险公司100%会回访，问客户是否了解产品责任，免责条款，一定要得到确定答复，才会承保。同时还有双录的举措，这样一来，不是一句「代理人没跟我讲」就能把锅甩干净了。

根据江苏保监会的一份资料显示，52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史，27%属于条款约定的除外责任，12%属于不符合条款约定的保障范围。

保险合同晦涩难懂，条款又臭又长是肯定的，客户要是没有点法律知识、医学知识，很难看懂一份保险合同。所以很多人没耐心看，索性就不看了。正是这样，才给了很多动机不纯的人可乘之机。

作为销售人员看懂条款是最基本的职业要求！我们自己就是客户，我们每个人都买了保险。合同里说啥是啥，宣导时候如果是跟条款或特别约定有出入，千万不能简单的听之信之，可以提出疑问，看培训老师如何解答。

3.如实告知

大家过去展业，如实告知都是默认的全部为否，然后让客户在投保单上抄一段话，刷卡成交。这就给未来的理赔造成了隐患，特别是大额保单，发生风险后保险公司的核查力度更大。

但是很多人往往不愿意割舍非标体那些保费，这是对客户也是对自己的不负责。正确的做法是，跟客户说清楚，您现在已经是非标体了，部分保障没有办法投保，我只能给您做可以投保的。您现在已经是这种情况，趁孩子还健康的时候，赶紧让他们投保到位。我们可以借此开发家庭其他成员来。

保险理赔，起码要包括四个前提：

1、保险合同有效：

投保时如实告知身体情况，在保险期限以内，每年按时交纳保费、不断档。

2、属于保险责任：

发生的事故属于保险责任范围。像老太太拿着理财保险的合同赔付重疾肯定是不行的。

3、不属于责任免除范围：

责任免除范围是保险产品不赔付的范围。比如：

某款寿险规定酒后驾驶属于责任免除，那么如果发生酒后驾驶导致被保人身故，得不到赔付；某款医疗险分娩属于责任免除，那么生宝宝的费用也不能得到保险公司的报销。

4、保险事故属实：

确认不是骗保，不是有意欺诈。我们看到很多意外险后面的意外医疗和意外津贴有很多除外医院，就是因为医患勾结，做假案，被行业拉黑。

如果做到了以上四点，就基本不必担心赔不了的问题，整个理赔过程也会轻松加愉快。理赔过程，无非就是走个流程。

三、理赔流程

我把理赔的流程画了出来，先报案，再提供索赔资料，保险公司定责，确认赔付后赔款到位或拒赔和维权。大家问题最集中的地方用圈了一下。

当我们谈论理赔时，聊的其实就是这三件事情：如何报案？需要准备哪些理赔材料？发生了纠纷该怎么办？

1.报案

出险了就赶紧报案，不要拖，很多保险条款都会规定，出险后10日内要报案。平常做好保单管理工作，不要在用到的时候，才匆忙想起买过什么保险。

咱们买过的保险在客户经营里都会自动添加，而且要善于利用理赔协助功能帮助客户报案。我们要重新定位自己的角色，曾经我们是代理人，代理公司销售产品及后续的业务；现在我们是独代联盟的独立代理人，我们要站在客户的角度帮助客户解决问题，包括报案等。

保险公司的报案渠道有很多种，包括：客服电话、官方APP、官方微信公众号、官方网站等。

2.准备理赔材料

所有的理赔材料可以简单分为三类：

（1）基础材料:

如理赔申请书、身份证、银行账号、保险合同等这些都属于现成的，比较好准备。

（2）关系证明：

如果不是被保险人本人去申请理赔，都要出具关系证明。像重疾险、医疗险这些用于治病的，委托别人申请需要一份经过公证的授权委托书，被保险人自己亲自去申请则不用。

如果是寿险这种由于被保险人死亡而需要理赔的，需要一份受益人与被保人的关系证明，如果之前有指定受益人，提供户口本即可；没有指定，还需要到公证处确认合法继承权和继承份额。

在购买保险时，更建议为保单指定受益人，而不是默认法定受益人。这样的话，办理理赔时的速度更快，需要递交的材料也更少。需要变更保单受益人也很简单，电话联系保险公司或者登陆官网、官微做保全变更即可。

（3）第三方出具的报告或证明：这部分最重要，关系到是否达到理赔条件。

1）门急诊或住院医疗，最重要的收好发票原件，如果发票原件要交给医保中心，就要医保中心开具一张发票分隔单，并加盖公章。还要保留用药清单、出院小结、检查报告等。简单的说，去医院看病，每一张纸都要留着。无论是社保还是商业保险，都有可能成为报销或给付的重要凭证。

2）重疾/轻症保险金，需要二甲级以上医院出具诊断证明书，同时还有医疗病历、病理组织检查报告。

3）伤残保险金，专业鉴定机构出具残疾程度鉴定书；

4）身故保险金，需提供死亡证明、户籍注销证明。

还要注意去医院看病，病历上差几个字，就可能造成赔不赔的差别：

1) 医生填写病历的时候，拜托医生注意措辞，在没确诊或者不必要的情况下，不要随意在病历本上写下先天的、原生的、多少年前的、旧病复发等相关词语；

2)因意外导致的疾病，要请医生在病历上写上意外事由，避免被误认为是旧疾。

递交上去材料以后，保险公司会进入审核阶段，对递交的材料责任认定和损失认定。调查清楚后会正式下发赔付结论，通常情况下，确定赔付几天内就会打钱。如果很不幸，发生了拒赔，那么就牵扯到处理纠纷的问题了。

四、发生了纠纷怎么办？

即便是发生了拒赔，也不要慌，如果证据完备，重新得到赔付的可能性还是很大的。拒赔的时候会收到一份拒赔告知书，里面会写明拒赔理由。如果不服，就要积极地准备证据了。如以往的体检报告、病历本、跟相关人员的微信截图、电话录音等。

一般来说，维权方式包括三种：

1.协谈：

会有专门的协谈人员与被保人沟通，沟通内容就是根据初审的结果来谈赔不赔，怎么赔。如果是由于保险销售的误导等原因造成的理赔纠纷，咱们一定要做好相关的取证工作。不管是文字证据还是语音证据，如果证据充分，是可以让保险公司承担责任的。

2.向银保监会投诉（12378）

如果协商不成，可以去打电话向银保监会投诉。12378保险消费者投诉维权热线是中国银保监会建立的统一维权服务专线，可以拨打这个电话如实反映情况。银保监会接到消费者投诉后，会责成保险公司进行处理并反馈。银保监会的调解作用不断被削弱，一般的合同纠纷不会插手，而会建议你起诉。所以走这条路，要抱着打持久战的准备。

3.向法院提起诉讼：

如果双方对理赔出现严重分歧，就只能通过法院诉讼解决了。我国现行保险合同纠纷诉讼案件与其他诉讼案一样，实行的是两审终审制，且当事人不服一审法院判决的，可以在法定的上诉期内向高一级人民法院上诉申请再审。如果能如实告知，且符合理赔标准，没必要担心闹到这一步。即便闹到这一步，其实通过第二部分老太太的例子上我们也可以看到，保险公司算是某种程度上的弱势群体。说句不好听的，从来都是会哭的孩子有奶吃，保险公司在面对某些极端情况下会不得不通融赔付。所以保险公司都会预留一定比例的资金用于通融赔付，说得直白点，按照程序和合同来讲不应该理赔，但是通过通融赔付，也能拿到部分理赔款。

五、其他几点补充说明

除了流程外，还有几条补充，要提醒大家注意的：

1.千万不要低估保险公司的调查能力

买保险前一定不能有侥幸心理，试图隐瞒信息。之前有来咨询的朋友问我：

我只在我们小县城医院查出来甲状腺结节，没录在医保卡里，应该能偷偷买吧。其实只要保险公司想查，掘地三尺都能查出来。

保险公司的调查手段比你想得要多得多：体检报告、病历本、医保卡记录这些常规操作咱就不提了，如果涉及保险金额重大，保险公司会请专门的调查公司或侦探机构。前几年某家保险公司怀疑一起骗保案件，警方结案说是正常事故，最后找侦探调查得知确实是骗保，警方都不得不服。

所以给大家一个建议：医保卡千万不要外借，虽然现在可以供直系亲属使用，有外借记录要如实告知保险公司，否则在理赔时容易扯皮。很多时候，是保险公司出于节约成本的考虑，懒得跟你计较。可一旦让保险公司怀疑你在骗他，计较起来是很可怕的。所以一定要如实告知，咱们的智能核保功能很强大。

2.保险销售人员的业务水平参差不齐

很多客户觉得，代理人我身边多的很，有些甚至还是亲戚朋友，需要理赔的时候，可以帮我。千万别这么想。一方面，代理人流动性大，几年后人家早就不干了。另一方面，代理人的水平真不怎么样，真的懂条款的，没几个。代理人本身对条款的理解就是懵懂的，指不定就把你的客户带跑偏了。另外，如果觉得客户之前已经被其他代理人误导了，趁早联系保险公司进行补充说明。

3.小公司的保险理赔难？

大公司和小公司的唯一差别在于，大公司的品牌溢价更高，宣发运营成本更高，买到坑货的概率更大，其他基本无异。

4.互联网买保险不靠谱？

互联网只是个销售渠道而已，保险还是那个保险。在线上买，会生成电子保单，在保险公司官网都可以查询验真。而且线上理赔也比较方便，不少保险公司都开通了一键理赔，报案信息和理赔材料提交以后，审核没问题就直接赔了，有问题保险公司的理赔人员会联系你的。

总结：

保险是一纸合同，白纸黑字是不会骗人的，造成投保容易理赔难的根源是销售保险的人，如果从销售的源头做到保障全面、保额适当、科学配比、动态规划，肯定不会有理赔方面的问题。不要在意公司的大小、有没有听过，当地有没有机构，现在理赔都是线上就办理了，没有必要为保险公司的品牌溢价和层级架构买单。互联网保险是靠谱的，每个产品都是在保险行业协会备案的，更不用担心理赔问题，毕竟线上理赔是未来的趋势，要比柜台办理更加方便快捷，体验更好！