理赔案例｜成都一名男子患口腔癌，遭保险公司拒赔，法院：赔20万

口腔癌在全球都有发生，不同地区和种族其发病率不同，以东南亚地区发病率最高，这主要是因为当地居民有咀嚼烟草和槟榔的习惯。据2005年第三次全国口腔健康调查结果显示，口腔癌及癌前病变在35～44岁年龄组为17/10万，65～74岁年龄组为27/10万。这是首次获得的全国范围口腔癌流行病学资料。口腔癌可以发生于任何年龄，成年人好发，在40～60岁患病率最高。男女均可患病，男性患病率明显高于女性。 

一、案例详情

2016年08月18日，居住在成都的曾国藩(化名)与某保险公司签订了一份重疾险合同，保险金额：200000.00元；保费：4500.00元；缴费期限：30年；受益人：李小静（化名）；生效时间：2016年08月18日。

2020年11月25日，曾国藩感觉到身体不舒服便去医院进行检查，在检查报告有异常，医生建议住院检查治疗，最终被确诊为口腔癌。在医院的安排下，进行根治切除术，在等到病情好转之后就出院医疗。

曾国藩在出院之后就向保险公司申请理赔，保险公司以曾国藩投保时未如实告知患鼻炎为由拒赔。

二、双方观点

李小静认为：与某保险公司签订的合同已经生效并且在保险期间，在被诊断口腔癌之后，进行根治切除术。病情痊愈之后，就及时向保险公司提交了理赔申请，但是保险公司以投保时未如实告知患鼻炎为由拒赔。

鼻炎与口腔癌是两回事，故不存在隐瞒事实的情况。

为维护自身的合法权益不受侵犯，遂向法院起诉，请求依法判令保险公司支付李小静的保险理赔金额人民币200000.00元。

保险公司认为：我司在审核时，经过调查发现曾国藩在与本公司签订保险合同时，投保时未如实告知患鼻炎。因此，本公司做出拒赔决定。

在投保时针对重疾险投保书的财务及其他声明信息和健康信息告知，被保险人处都是填写“否”;在最后的投保人、被保险人声明与授权书都是本人签名的。

争论的焦点是：某保险公司是否因曾国藩投保时未如实告知曾患过而免除赔偿责任。

三、法院观点

法院认为，该份保险合同是依法成立的，对合同的双方都是具有约束力，双方都要按约履行。

依照《保险法》第十七条规定，体检单中只是有注明为：“鼻炎”，从专业的医学角度来说，并无临床症状，不能视为疾病。只是简单地描述为“鼻炎”。作为非医学专业的普通老百姓，并不能确定自己检查出鼻炎就是患有口腔癌。保险公司以投保人违反了对投保单中的健康告知未如实告知义务来解除合同的，保险合同中健康告知条款对于口腔癌并未界定清楚和明确说明具体病种。保险公司应当向李小静赔付保险保额。

综上，依照《保险法》规定，判决如下：

某保险公司于本判决生效后十日内支付李小静保险金200000.00元。

四、慧哥思考

口腔癌口腔癌指的是口腔部位出现了恶性的肿瘤，比较常见的是鳞状上皮部位细胞癌，也有牙龈癌以及口唇癌，同时还包含喉咽癌。口腔癌可能是长时间吸烟饮酒引起的，也有可能是在日常生活当中不注意口腔部位清洁和卫生造成的。

尽管这一情况最终由法院予以赔偿，但慧哥仍建议，当购买重疾保险时，应清楚了解保险合同中的各种条款，包括免责条款和您的健康状况。

而且，当投保人签定合同时，保险公司的业务员还应及时向投保人说明合同条款及免责条款，以便双方明确自己的保险责任。

本案例相关《保险法》条例：  第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

慧哥站在第三方角度，为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置来维护自身的合法权益,争取最大的利益。

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