理赔案例｜成都一名男子确诊食管癌，保险公司竟然以未如实告知拒赔

我国食管癌发病率与病死率都相对较高，食管癌一直是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。我国食管癌的发病率在全部恶性肿瘤的发病率中约为第6位，死亡率约为第4位；男性食管癌的患病率与死亡率均高于女性，发病高峰年龄为45~80岁；农村地区食管癌发病率高于城市地区。

一、案例详情

2018年03月20日，居住在成都市的庞大伟(化名)与某保险公司签订了一份重疾险合同，保险金额：200000.00元；保费：7570.00元；缴费期限：30年；受益人：庞晓月（化名）；生效时间：2018年03月20日。

2020年11月21日，庞大伟感觉到身体不舒服便去医院进行检查，在检查报告有异常，医生建议住院检查治疗，最终被确诊为食管癌。在医院的安排下，进行手术治疗，在等到病情好转之后就出院医疗。

庞大伟在出院之后就向保险公司申请理赔，保险公司以庞大伟投保时未如实告知曾患过吸烟、饮酒、肥胖为由拒赔。

二、双方观点

庞晓月认为：与某保险公司签订的合同已经生效并且在保险期间，在被诊断食管癌之后，进行手术治疗。病情痊愈之后，就及时向保险公司提交了理赔申请，但是保险公司以投保时未如实告知曾患过吸烟、饮酒、肥胖为由拒赔。

吸烟、饮酒、肥胖与食管癌是两回事，故不存在隐瞒事实的情况。

为维护自身的合法权益不受侵犯，遂向法院起诉，请求依法判令保险公司支付庞晓月的保险理赔金额人民币200000.00元。

保险公司认为：我司在审核时，经过调查发现庞大伟在与本公司签订保险合同时，投保时未如实告知曾患过吸烟、饮酒、肥胖。因此，本公司做出拒赔决定。

在投保时针对重疾险投保书的财务及其他声明信息和健康信息告知，被保险人处都是填写“否”;在最后的投保人、被保险人声明与授权书都是本人签名的。

争论的焦点是：某保险公司是否因庞大伟投保时未如实告知曾患过吸烟、饮酒、肥胖而免除赔偿责任。

三、法院观点

法院认为，该份保险合同是依法成立的，对合同的双方都是具有约束力，双方都要按约履行。

依照《保险法》第十七条规定，体检单中只是有注明为：“吸烟、饮酒、肥胖”，从专业的医学角度来说，并无临床症状，不能视为疾病。只是简单地描述为“吸烟、饮酒、肥胖”。作为非医学专业的普通老百姓，并不能确定自己检查出吸烟、饮酒、肥胖就是患有食管癌。保险公司以投保人违反了对投保单中的健康告知未如实告知义务来解除合同的，保险合同中健康告知条款对于食管癌并未界定清楚和明确说明具体病种。保险公司应当向庞晓月赔付保险保额。

综上，依照《保险法》规定，判决如下：

某保险公司于本判决生效后十日内支付庞晓月保险金200000.00元。

四、慧哥思考

食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。

尽管这一情况最终由法院予以赔偿，但慧哥仍建议，当购买重疾保险时，应清楚了解保险合同中的各种条款，包括免责条款和您的健康状况。

而且，当投保人签定合同时，保险公司的业务员还应及时向投保人说明合同条款及免责条款，以便双方明确自己的保险责任。

本案例相关《保险法》条例：  第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

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所以，遇到任何与理赔相关的疑问和需求，欢迎联系慧哥，免费咨询。

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