理赔案例｜男子确诊大肠恶性肿瘤，被保险公司拒赔案例

全球范围内，结直肠癌是第三位最常见的恶性肿瘤，也是第二位最常见的恶性肿瘤死亡原因。据WHO癌症研究中心的GLOBOCAN项目估计，2018年全球范围内结直肠癌新发病例数约为180万，死亡人数约为88万。

一、案例详情

2018年09月22日，居住在南宁市的林伟鸿(化名)与某保险公司签订了一份重疾险合同，保险金额：100000.00元；保费：2230.00元；缴费期限：30年；受益人：林丽雯（化名）；生效时间：2018年09月22日。

2020年06月07日，林伟鸿感觉到身体不舒服便去医院进行检查，在检查报告上有异常，医生建议住院检查治疗，最终被确诊为大肠癌。在医院的安排下，进行手术化疗，等到病情好转之后，林伟鸿就办理了出院在家疗养。

林伟鸿在出院之后就向保险公司申请理赔，保险公司以林伟鸿投保时未如实告知曾患过溃疡型结肠炎为由拒赔。

二、双方观点

林丽雯认为：与保险公司签订的合同已经生效并且在保险期间，在被诊断为大肠癌之后，进行手术化疗。病情痊愈之后，就及时向保险公司提交了理赔申请，但是保险公司以投保时未如实告知曾患过溃疡型结肠炎为由拒赔。

溃疡型结肠炎与大肠癌是两回事，故不存在隐瞒事实的情况。

为维护自身的合法权益不受侵犯，遂向法院起诉，请求依法判令保险公司支付林丽雯的保险理赔金额人民币100000.00元。

保险公司认为：我司在审核时，经过调查发现林伟鸿在与本公司签订保险合同时，投保时未如实告知曾患过溃疡型结肠炎。因此，本公司做出拒赔决定。

在投保时针对重疾险投保书的财务及其他声明信息和健康信息告知，被保险人处都是填写“否”;在最后的投保人、被保险人声明与授权书都是本人签名的。

争论的焦点是：某保险公司是否因林伟鸿投保时未如实告知曾患过溃疡型结肠炎而免除赔偿责任。

三、法院观点

法院认为，该份保险合同是依法成立的，对合同的双方都是具有约束力，双方都要按约履行。

保险公司以投保人违反了对投保单中的健康告知未如实告知义务来解除合同的，保险合同中健康告知条款对于大肠癌并未界定清楚和明确说明具体病种。林伟鸿作为一个非专业医学的普通老百姓，并不知道溃疡型结肠炎与溃疡型结肠炎有关联，保险公司应当向林丽雯赔付保险保额。

综上，依照《保险法》规定，判决如下：

某保险公司于本判决生效后十日内支付林丽雯保险金100000.00元。

四、慧哥思考

大肠癌是常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。大肠癌的发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，近年有向近端（右半结肠）发展的趋势。其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。发病年龄趋老年化，男女之比为1.65：1。

本案例相关《保险法》条例：  第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

虽然这种情况最终由法院赔偿，但慧哥仍然建议在购买重疾保险时，必须清楚地看到保险合同中的各种条款，包括各种免责条款和你的健康状况。

并且在投保人签订合同时，保险公司业务员还应及时向投保人说明合同条款及免责条款，这样才能使投保人和被保险人清楚自己的保险责任。

慧哥站在第三方角度，为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置来维护自身的合法权益,争取最大的利益。

所以，遇到任何与理赔相关的疑问和需求，欢迎联系慧哥，免费咨询。