理赔案例｜男子患直肠癌，保险公司以投保前肾结石买了重疾险拒赔

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。

我国直肠癌的发病率随年龄的增大而有所上升，40～80岁为相对高发年龄；男性直肠癌发病率高于女性；城市地区发病率高于农村地区。

一、案例详情

2018年09月28日，居住在晋中市的张文良(化名)与某保险公司签订了一份重疾险合同，保险金额：200000.00元；保费：2245.00元；缴费期限：30年；受益人：张丽红（化名）；生效时间：2018年09月28日。

2020年12月23日，张文良工厂组织员工体检时，检查出身体有问题，最终经确诊为直肠癌。在经过医院多次商讨之后，进行手术治疗，病情好转后出院医疗。

张文良向保险公司申请理赔，保险公司以张文良投保时未如实告知为由拒赔。

二、双方观点

张丽红认为：与某保险公司签订的合同已经生效并且在保险期间，在被诊断直肠癌之后，进行手术治疗。

病情痊愈之后，就向某保险公司提出了理赔申请，但是某保险公司以投保时未如实告知为由拒赔。

肾结石与直肠癌是两回事，故不存在隐瞒事实的情况。

为维护自身的合法权益不受侵犯，遂向法院起诉，请求依法判令某保险公司支付张丽红的保险理赔金额人民币200000.00元。

保险公司认为：我司在审核时，经过调查发现张文良在与本公司签订保险合同时，投保时未如实告知。因此，本公司做出拒赔决定。

在投保时针对重疾险投保书的财务及其他声明信息和健康信息告知，被保险人处都是填写“否”;在最后的投保人、被保险人声明与授权书都是本人签名的。

争论的焦点是：某保险公司是否因张文良投保时未如实告知而免除赔偿责任。

三、法院观点

法院认为，该份保险合同是依法成立的，对合同的双方都是具有约束力，双方都要按约履行。

依照《保险法》第十七条规定，体检单中只是有注明为：“肾结石”，从专业的医学角度来说，并无临床症状，不能视为疾病。只是简单地描述为“肾结石”。作为非医学专业的普通老百姓，并不能确定自己检查出肾结石就是患有直肠癌。保险公司以投保人违反了对投保单中的健康告知未如实告知义务来解除合同的，保险合同中健康告知条款对于直肠癌并未界定清楚和明确说明具体病种。

保险合同生效日期为2020年12月23日，某保险公司取得张文良健康检查报告，得知直肠癌患病时间为2020年12月23日，某保险公司给出拒赔结果并告知张丽红解除保险合同的日期已超过法定解除期限30天，即使认定张文良作为投保人没有履行如实告知义务，某保险公司也必须按照上述法律规定向张丽红赔付保险保额

综上，依照《保险法》规定，判决如下：

某保险公司于本判决生效后十日内支付张丽红保险金200000.00元。

四、慧哥思考

虽然这个案例最终法院判赔，但是慧哥还是建议大家在购买重疾险的时候一定一定要将保险合同里的各种条款看清楚，包括各种免责条款以及对于自己的健康状况都需要如实告知保险公司。

而保险公司业务员在投保人签订合同时，也应及时向投保人说明合同条款以及责任免除条款，这样能让投保人和被保险人能够清楚自己的保险单责任。

本案例相关《保险法》条例：  第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

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