理赔案例｜男子患口腔癌，保险公司理赔吗？

据世界卫生组织（WHO）研究表明，全球每年口腔癌新增患者人数超过26万，近2/3发生在发展中国家，我国每年新发病例约为4.56万人。口腔癌的发病率随年龄增长而逐渐上升，65岁以上人群的发病率占总数的50%以上。

一、案例详情

2018年10月01日，居住在鹿泉市的刘伟旺(化名)与某保险公司签订了一份终身寿险附加重疾险合同，保险金额：300000.00元；保费：1800.00元；缴费期限：20年；受益人：刘艳茹（化名）；生效时间：2018年10月01日。

2020年07月01日，刘伟旺感觉到身体不舒服便去医院进行检查，在检查报告有异常，医生建议住院检查治疗，最终被确诊为口腔癌。在医院的安排下，进行根治切除术，在等到病情好转之后就出院医疗。

刘伟旺在出院之后就向保险公司申请理赔，保险公司以刘伟旺投保时未如实告知长期牙龈痛为由拒赔。

二、双方观点

刘艳茹认为：与某保险公司签订的合同已经生效并且在保险期间，在被诊断口腔癌之后，进行根治切除术。病情痊愈之后，就及时向保险公司提交了理赔申请，但是保险公司以投保时未如实告知长期牙龈痛为由拒赔。

长期牙龈痛与口腔癌是两回事，故不存在隐瞒事实的情况。

为维护自身的合法权益不受侵犯，遂向法院起诉，请求依法判令保险公司支付刘艳茹的保险理赔金额人民币300000.00元。

保险公司认为：我司在审核时，经过调查发现刘伟旺在与本公司签订保险合同时，投保时未如实告知曾患过。因此，本公司做出拒赔决定。

在投保时针对终身寿险附加重疾险投保书的财务及其他声明信息和健康信息告知，被保险人处都是填写“否”;在最后的投保人、被保险人声明与授权书都是本人签名的。

争论的焦点是：某保险公司是否因刘伟旺投保时未如实告知长期牙龈痛而免除赔偿责任。

三、法院观点

法院认为，该份保险合同是依法成立的，对合同的双方都是具有约束力，双方都要按约履行。

保险公司以投保人违反了对投保单中的健康告知未如实告知义务来解除合同的，保险合同中健康告知条款对于口腔癌并未界定清楚和明确说明具体病种。保险公司应当向刘艳茹赔付保险保额。

综上，依照《保险法》规定，判决如下：

某保险公司于本判决生效后十日内支付刘艳茹保险金300000.00元。

四、慧哥思考

口腔癌口腔癌是发生在口腔的恶性肿瘤之总称，大部分属于鳞状上皮细胞癌，即所谓的黏膜发生变异。在临床实践中口腔癌包括牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌、唇癌、和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤黏膜的癌症等。口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一。

虽然这种情况最终由法院赔偿，但慧哥仍然建议在购买重疾保险时，必须清楚地看到保险合同中的各种条款，包括各种免责条款和你的健康状况。

并且在投保人签订合同时，保险公司业务员还应及时向投保人说明合同条款及免责条款，这样才能使投保人和被保险人清楚自己的保险责任。

本案例相关《保险法》条例：  第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

慧哥站在第三方角度，为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置来维护自身的合法权益,争取最大的利益。

所以，遇到任何与理赔相关的疑问和需求，欢迎联系慧哥，免费咨询。