理赔案例｜肺癌理赔官司，肺癌保险公司拒赔原因

肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系。已有的研究证明：长期大量吸烟者患肺癌的概率是不吸烟者的10～20倍，开始吸烟的年龄越小，患肺癌的几率越高。此外，吸烟不仅直接影响本人的身体健康，还对周围人群的健康产生不良影响，导致被动吸烟者肺癌患病率明显增加。城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与城市大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。

全球范围内，肺癌的发病率、死亡率都极高且呈上升趋势。2018年全球统计数据显示，男性肺癌发病率及死亡率均占恶性肿瘤的第1位。在女性人群中，肺癌的发病率位列恶性肿瘤的第3位，死亡率则仅次于乳腺癌，位列第二。我国 2015 年统计数据显示，肺癌分别为男性和女性人群恶性肿瘤发病率的第一和第二位，而死亡率均居首位。其中，肺鳞癌的发病率近年呈下降趋势，约占肺癌的30%~40%；腺癌的发病率则呈上升趋势，约占肺癌的40%~55%。

一、案例详情

2018年05月06日，居住在合肥的高巍(化名)与某保险公司签订了一份重疾险合同，保险金额：150000.00元；保费：7941.00元；缴费期限：30年；受益人：高柯瑶（化名）；生效时间：2018年05月06日。

2020年12月06日，高巍工厂组织员工体检时，检查出身体有问题，最终经确诊为肺癌。在经过医院多次商讨之后，进行手术治疗，病情好转后出院医疗。

高巍向保险公司申请理赔，保险公司以高巍投保时未如实告知为由拒赔。

二、双方观点

高柯瑶认为：与某保险公司签订的合同已经生效并且在保险期间，在被诊断肺癌之后，进行手术治疗。

病情痊愈之后，就向某保险公司提出了理赔申请，但是某保险公司以投保时未如实告知为由拒赔。

肺结核与肺癌是两回事，故不存在隐瞒事实的情况。

为维护自身的合法权益不受侵犯，遂向法院起诉，请求依法判令某保险公司支付高柯瑶的保险理赔金额人民币150000.00元。

保险公司认为：我司在审核时，经过调查发现高巍在与本公司签订保险合同时，投保时未如实告知。因此，本公司做出拒赔决定。

在投保时针对重疾险投保书的财务及其他声明信息和健康信息告知，被保险人处都是填写“否”;在最后的投保人、被保险人声明与授权书都是本人签名的。

争论的焦点是：某保险公司是否因高巍投保时未如实告知而免除赔偿责任。

三、法院观点

法院认为，该份保险合同是依法成立的，对合同的双方都是具有约束力，双方都要按约履行。

依照《保险法》第十七条规定，体检单中只是有注明为：“肺结核”，从专业的医学角度来说，并无临床症状，不能视为疾病。只是简单地描述为“肺结核”。作为非医学专业的普通老百姓，并不能确定自己检查出肺结核就是患有肺癌。保险公司以投保人违反了对投保单中的健康告知未如实告知义务来解除合同的，保险合同中健康告知条款对于肺癌并未界定清楚和明确说明具体病种。

保险合同生效日期为2020年12月06日，某保险公司取得高巍健康检查报告，得知肺癌患病时间为2020年12月06日，某保险公司给出拒赔结果并告知高柯瑶解除保险合同的日期已超过法定解除期限30天，即使认定高巍作为投保人没有履行如实告知义务，某保险公司也必须按照上述法律规定向高柯瑶赔付保险保额

综上，依照《保险法》规定，判决如下：

某保险公司于本判决生效后十日内支付高柯瑶保险金150000.00元。

四、慧哥思考

虽然这个案例最终法院判赔，但是慧哥还是建议大家在购买重疾险的时候一定一定要将保险合同里的各种条款看清楚，包括各种免责条款以及对于自己的健康状况都需要如实告知保险公司。

而保险公司业务员在投保人签订合同时，也应及时向投保人说明合同条款以及责任免除条款，这样能让投保人和被保险人能够清楚自己的保险单责任。

本案例相关《保险法》条例：  第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

慧哥站在第三方角度，为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置来维护自身的合法权益,争取最大的利益。

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