医保｜规范发展医疗保险，成果逐渐显现

截止2020年，全国基本医保基金收入24639亿元，全国基本医保基金支出20949亿元，增速分别为0.9%、0.5%。城镇职工医保基金2020年收入15624.6亿元，同比下降0.7%，支出12834亿元，同比增长2.8%，增速均处于近10年来的低点。城镇职工医保基金收入增速处于近10年最低水平，首次跌入负增长，主要由于疫情期间阶段性减征企业职工基本医疗保险费的影响。城乡居民医保基金2020年收入9014亿元，同比增长3.8%，支出8115.3亿元，同比下降1.9%。2020年，基本医疗保险参保人数136100万人，增速0.5%，参保覆盖面稳定在95%以上。2020年在职参保人数25398万人，增速4.8%，退休参保人数9025万人，增速3.7%，在职退休比2.81，同比略微上升。

2020年，健康险保费收入达8,173亿元，占总保费收入18%，略低于车险，车险2020年保费收入规模为8,245亿元。但健康险历史5年的年均复合增长率高达19%，车险2020年相比2019年增速仅为0.69%。总体来看，我国医保覆盖面广、但保障程度有限：2020年共计13.6亿人参加基本医保、参保率稳定在95%以上，但城镇职工和居民医保实际支付比例仅76%、59.7%，个人负担高达24%、40.3%，医保内大病大额自负费用仍然较高，而各地大病医保涵盖病种、报销比例等相对有限，亟需商业保险进行补充。而此前市场热销的“特药险”、“百万医疗”等爆款报销型医疗险，健康告知要求较为严格、易发病人群保费偏高，“惠民保”应运而生。

Part1. 医疗保险发展情况介绍

◉ 基金收支增速持续下降，2020年收支增速下滑至1%以下。

截止2020年，全国基本医保基金收入24639亿元，全国基本医保基金支出20949亿元，增速分别为0.9%、0.5%。受到新冠疫情影响，2020年2-7月份国家为975万家参保单位减征1649亿元，导致整体城镇职工医保基金收入有所下降。

◉ 2020年，城镇职工医保基金收入增速处于近10年最低水平，首次跌入负增长-0.7%，主要由于疫情期间阶段性减征企业职工基本医疗保险费的影响。

城镇职工医保基金2020年收入15624.6亿元，同比下降0.7%，支出12834亿元，同比增长2.8%，增速均处于近10年来的低点。城镇职工医保基金收入增速处于近10年最低水平，首次跌入负增长，主要由于疫情期间阶段性减征企业职工基本医疗保险费的影响。

城乡居民医保基金2020年收入9014亿元，同比增长3.8%，支出8115.3亿元，同比下降1.9%，城乡居民医保基金支付增速也处于近10年最低水平，主要由于疫情期间医院门急诊疗人次大幅下滑，导致支出下滑。

◉ 2020年，医保基金累计结余可支付月17.97月，统筹账户累计结余占比69.6%。

2020年基本医保基金累计结余31373亿元，从结余可支付月来看，2019年累计结余可支付月15.94月，2020年上升到17.97月，主要原因是2019年生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，生育保险基金充实医疗保险基金，医保基金内部收支情况并未彻底改善。

2019年累计结余中有69.6%为统筹基金（包含职工统筹和居民医保）累计结余，个人账户累计结余只占约30.4%。

◉ 2020年，基本医疗保险参保人数136100万人，增速0.5%，参保覆盖面稳定在95%以上。

参保人员增速下降。2020年，基本医疗保险参保人数136100万人，增速0.5%，参保覆盖面稳定在95%以上。其中参加职工医保人数34423万人，增速4.6%；城乡居民医保人数101677万人，降幅0.8%。

城镇职工医保基金支付结构平稳。2020年在职参保人数25398万人，增速4.8%，退休参保人数9025万人，增速3.7%，在职退休比2.81，同比略微上升，自2017年新农合、城镇居民医保合并以来基本保持平稳态度。

◉ 政策：国内重要政策频出，推动DRGs的实质性发展。

我国早在2004年开始颁布相关政策，在天津等6省1市开展DRGs试点，并于2009年新医改当中正式提出探索按病种收费等支付方式改革。期间持续颁布政策推动DRGs探索和试点，2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》进一步明确医改发展目标，2025年基本完成医保支付、医药服务供给等方面改革，2030年全面建成以基本医疗保险为主体的支付体系，政策持续推动DRGs在我国的实质性发展。

◉ 政策：截止2020年，目前全国已有超过39个城市推进DRGs试点。

从DRGs推行进度分析，目前全国已有超过39个城市推进DRGs试点，整体试点效果良好且国内疫情得到有效控制，近期具备DRGs加速推行的基础条件。2025年有望实现《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的医保支付改革目标（2025年基本完成医保支付、医药服务供给等方面改革）。

◉ 政策：随着“互联网+”医疗服务医保支付政策的积极推进，“互联网+”医疗开启医疗、医药、医保三医联动下的3.0时代。

◉ 政策：国家医保局发布《关于积极推进“互联网+” 医疗服务医保支付工作的指导意见》。

此次政策围绕国家开放互联网+复诊与医药费用进行统筹+个人医保基金结算，结算主体为线下定点实体机构与零售药店。此次政策主要优先门诊慢特病，以线上线下相同支付标准进行结算，共规定6项定点医疗机构展开条件，明确互联网医保支付范围与2类结算对象，并加强对结算对象相关费用与业绩考核。

医药互联网：互联网医保适用范围为门诊慢特病所发生的复诊诊费与药品费，为互联网医疗公司增加获客途径。国家鼓励以门慢门特复诊续方的医疗服务以互联网为载体进行展开，规范互联网医疗医保支付的管理模式。医药互联网巨头通过线上医药闭环链路，可以满足患者在线问诊和处方购药的本质需求，实现“处方开方”-“处方获取”-“医保在线支付”的全流程问诊用药功能。医药零售：支付范围明确为“本统筹地区”线上报销，利好医药零售线上O2O业务发展。

此次政策明确规定，需要在“本统筹地区”复诊且开具处方的诊察费和药品费才可实现报销，报销范围为医保统筹账户和职工个人账户。考虑到医保“属地化原则”，线上医保报销主体仍以当地定点医疗机构及当地定点药店为主。享受线上医保报销的机构主要以当地大型医疗服务机构（三甲医院通过自行构建线上问诊平台，实现患者线上化，增强患者粘性）及大型连锁药房（通过第三方O2O平台及微信小程序等私域流量，发展“网售店送”/“网售店取”业务，增加线上客流）为主。大型医药零售连锁的线上O2O业务有望得到进一步发展。

处方外流：特门、特慢药品有望优先对接医保统筹，加速处方外流进度。此次政策明确提及优先保障门诊慢特病等复诊续方需求，显著提升长期用药患者就医购药便利性，通过线上复诊实现慢病和特殊门诊用药的需求。同时，通过探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通，鼓励处方流转。

Part2. 商业保险发展情况介绍

◉ 商业保险：2020年，健康险保费收入达8,173亿元，占总保费收入18%。

健康险市场规模不断扩大，有望在2021年超越车险成为中国第二大险种。2020年，健康险保费收入达8,173亿元，占总保费收入18%，略低于车险，车险2020年保费收入规模为8,245亿元。但健康险历史5年的年均复合增长率高达19%，车险2020年相比2019年增速仅为0.69%。

作为基本医疗保险以外的重要补充，商业健康险创新产品不断丰富，特药险、惠民保等产品有利于商业健康险普及，随着市场规模扩大，商保有望成为创新药械、中高端医疗服务、数字疗法、互联网医疗等企业的重要支付方，构建中国医疗产业新生态。

◉ 商业保险：惠民保险

总体来看，我国医保覆盖面广、但保障程度有限：2020年共计13.6亿人参加基本医保、参保率稳定在95%以上，但城镇职工和居民医保实际支付比例仅76%、59.7%，个人负担高达24%、40.3%，医保内大病大额自负费用仍然较高，而各地大病医保涵盖病种、报销比例等相对有限，亟需商业保险进行补充。而此前市场热销的“特药险”、“百万医疗”等爆款报销型医疗险，健康告知要求较为严格、易发病人群保费偏高，“惠民保”应运而生。

“惠民保”由地方政府牵头、保险公司承保，面向医保参保人员，属于普惠型补充医疗保险产品，定位是在医保之后提供二次保障，主要为转移医保内大病大额自负费用的开销而设。“惠民保”的雏形是2015年12月深圳市政府试点推出的由深圳市政府主导、平安养老险承办的“重特大疾病补充医疗保险”，当年参保人数即达264万。随后，南京、珠海、广州等地相继推出各市“惠民保”产品。2020年以来，低门槛、低保费、高保额的特征，叠加国家政策及疫情的影响，“惠民保”呈现“井喷”态势。

“惠民保”投保门槛低、保费低、保额高，主要保障住院费用和特定药品，类似“低配版”特药险+百万医疗险，高龄人群占比更高。

◉ 商业保险：2020年1月，银保监牵头制定的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》。

《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，完善健康保险产品和服务、研究扩大税优健康保险产品范围：力争到2025年实现健康险市场规模超过2万亿元，而2020年健康险保费达8173亿元。2020年我国健康险密度为579元/人、深度 0.8%，较发达国家仍有较大差距，商业健康保险赔付约2921亿元。

发展多样化商业养老险：力争至2025年积累6万亿养老保险金。目前我国三支柱养老体系严重依赖第一支柱国家基本养老金，第二支柱企业年金日渐乏力、第 三支柱个人养老建设尚不成熟，此前推行的个人税延养老成效较低，很大程度上源于供给端不足。而我国2020年65岁以上老年已经占比13.50%，预计2030 年达25%。《意见》鼓励开发老年人保险需求，迎合了减轻人口老龄化加剧下我国医保体系和养老体系的压力。

◉2021年4月，对于短期健康险，银保监会再下通知，明确1月份《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》。

短期健康险整改加剧，规范行业利好长期重疾险销售。强调短期健康险是保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下，且不含有保证续保条款的健康保险，不符合通知要求的产品，应于2021年5月1日前停止销售。

因此，随着5月1日窗口临近，多家公司发布了短期健康险停售公告，如中英人寿百医百顺医疗保险等五款短期健康险产品、太平人寿停售了“医无忧”等多款短期健康险产品，进而引发部分代理人和投保人的强烈反应。

对此，监管要求各公司应当及时对已备案产品条款进行调整，并制定方案在已售保单保险期间届满后以表述规范的产品予以替换，对于主动停售的产品，严禁以监管规定为由对消费者进行虚假宣传。过去三年以来，随着百万医疗险产品以低保费、高保障的高性价比受到了众多投保人的青睐，但是随着市场竞争日益激烈，作为一年一续的短期健康险在市场的包装之下，部分偏离产品本质的宣传如“保证续保至80周岁”、“不会因为身体变化原因拒绝续保”现象愈演愈烈。这种宣传本质偏离了产品设计的初心，而保险公司更多关注短期健康险背后的流量来源，也从一定程度助推了这类模糊概念的宣传。此次，监管整顿一方面在对于短期健康险这类违规销售的纠偏的同时，也同样要求保险公司更好履行保障投保人的利益，而这将有助于长期重疾险销售的增长。