48岁男子患心脏病，60万重疾险遭拒赔，法院最终判赔了

先天性心脏病在重疾险中一直都具有争议性，因为心脏病在重疾险的保险条款里属于责任免除。有很多人在出生和成长的时候没有检查出先天性畸形，等到发生的时候才知道自己患有心脏病，那么这个心脏病在重疾险里应该如何定义呢？

今天我们就通过一个案例带你一探究竟~

案例简介

2015年12月，48岁的梁伟在某保险公司投保了某款终身重疾险，签订人身保险合同，该款保险的保额为60万元人民币，缴费年限为30年，保险期为终身，保险费用每年为4680元。其中附加某款终身寿险，缴费年限为20年，保额为5万元，保险期为终身，保险费365元。附加5份住院日额险，基本保额为85元，2份住院费用险含可选，保险费为283.5元，投保人、被保险人、受益人均为梁伟。保险合同的生效日期是签订合同的当天，首期保险费用为5413.5元，梁伟已经缴纳了5年该款保险的费用。

2019年11月的时候，梁伟身体不适去医院去市人民医院做检查，经过详细地检查，最终诊断：先天性心脏病、动脉导管未闭、二尖瓣重度关闭不全，心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级），肺动脉高压，Ⅰ型糖尿病，甲状腺功能减退。该医院当天就安排梁伟住院准备进行二尖瓣成形术+动脉导管缝闭手术。梁伟在医院住了25天，总共支付了医疗费差不多在103000元。出院后，梁伟就向某保险公司提出理赔申请。2020年4月的时候，某保险公司出具拒绝理赔通知书以及退还部分保费并终止保险合同，拒赔的理由是：梁伟此次事故是属于某款保险及附加险的条款约定的责任免除事项。

双方观点

梁伟认为：自己在与某保险公司签订保险合同的时候并不知道身患先天性心脏病，自己也从来没有过心脏方面的疾病，在签订合同时也是如实履行了告知义务，从未隐瞒任何病情，并且自己也从未因心脏问题去过医院进行治疗。其次，与某保险公司签订的保险合同免责条款中关于先天性畸形、遗传性疾病等的免责规定也是非常模糊的，并不具有明确说明的义务。

保险公司认为：梁伟患的是“先天性心脏病”，属于某款保险合同中条款2.3条款2.3责任免除（8）约定的保险公司不承担给付保险金的情形之一，且有该免责情形的，该附加险终止，并且退回未满期净保费。

某保险合同中的2.3责任免除（8）先天性畸形、变形或染色体异常（以世界卫生组织颁发的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）。世界卫生组织颁发的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》第一卷第十七章”循环系统先天性畸形”中Q21条”心间隔先天性畸形”之Q24.901条为”先天性心脏病”，与梁伟在医院诊断的疾病编码一致。而世界卫生组织颁发的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》系国家技术监督局认可并公布的国家标准，投保人可以通过合法途径查阅该标准。

法院观点

法院认为：梁伟与某保险公司所签订的人身保险合同是合法有效，双方应依法认真遵守并履行相应义务。梁伟按照约定每年交纳保费，出现保险医疗事故，某保险公司应按照约定向梁伟支付保险金。某保险公司主张梁伟此次保险医疗事故属于先天性疾病，属于保险责任免除事项，但就免责条款未提交证据证明已向梁伟进行了明确说明，故该条款不属于生效的。

综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：

某保险公司于本判决生效之日起五日内向梁伟赔付某款重疾险保额60万元、某款附加住院日额险总费用2350元、某款附加住院险总费用8800元，合计611150元。

慧哥思考

心脏瓣膜疾病在规范的重大疾病定义中，为了治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类，约占各种先天畸形的28%，指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的情形。先天性心脏病发病率不容小视，占出生活婴的0.4%～1%，这意味着我国每年新增先天性心脏病患者15～20万。先天性心脏病谱系特别广，包括上百种具体分型，有些患者可以同时合并多种畸形，症状千差万别，最轻者可以终身无症状，重者出生即出现严重症状如缺氧、休克甚至夭折。

保险条款的先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。梁伟在出生到成长当中肯定是会有在医院做过详细地体检，但是并没有发现具有先天性心脏病。某保险公司以此为由是不成立的。