保险行业专题报告：健康险方兴未艾，产品亟待创新

（报告出品方/作者：海通证券）

1. 背景：健康产业供、需、付不平衡问题亟待解决

1.1 健康产业现状：供、需、付不平衡孕育发展机遇

1.1.1 健康产业供需端：卫生费用增长快，健康管理供需缺口较大

近年来，中国经济水平稳步提升，居民生活质量持续改善。 2020 年中国人均国内生产总值为 72000 元，较 2005 年的 14368 元增加了 5 倍之多。 与此同时，中国老龄化程度也不断加深，截至 2020 年年末，中国总人口达到 141178 万人，其中 65 岁以上人口规模为 19059 万人，占总人口的比例已从 2005 年的 7.7%上 升到 13.5%。经济水平提高和老龄化程度加深的双重作用，使得中国社会关注点逐渐从“衣食住行”转变为“娱教医养”，人们对健康问题的关注度也逐渐上升，国 民卫生总费用日益增长。2005—2020，国民卫生总费用从 8660 亿元增长至 72306 亿元， 复合增速为 15.2%，高出 GDP 年均增长率 6.7ppt。

随国民卫生总费用一同增长的，还有人们对健康管理服务的需求。健康管理主要包 括疾病预防与疾病控制，核心内容是医疗机构对客户开展系统的健康管理和干预，有效 控制疾病的发生或发展，降低医疗支出，减少医疗保险赔付损失。疫情的爆发更加激发了民众对于生命健康的 重视程度。93% 的公众认为身体健康是最重要的事，且公众对于健康的重视程度，远远超过“拥有财富”和“满意的工作”。健康信息需求和供 给之间的落差意味着健康信息需要进一步公开化、普及化、透明化，这也为健康领域在 大数据方面的发展提供了重要机遇。

从供给端来看，我国当前医疗资源分布并不平衡，限制了健康管理服务的供给。从分级医疗体系来看，我国三级医院承接了过重的医疗服务需求。2021 年 1-3 月，我国 3044 家三级医院诊疗人次为 52247 万。相比之下，我国 22783 家一级、二级医院诊疗 人次共计 37656 万。由于三级医院仅能为患者提供疾病治疗和康复等服务，无法进行日 常健康管理，导致目前健康管理服务产生较大的供需缺口。

对于保险公司而言，有效的健康管理服务不仅能吸引客户，提升客户黏性，而且能显著降低赔付支出，提高公司盈利水平。从被动的、单纯的支付方，转变为健康管理者， 深度介入医疗服务当中，介入治疗决策的制定过程，实现对于健康管理全流程的掌控。

受疫情催化作用，健康产业关注度升温，2020 年医疗健康行业资本活跃度提升。 2020 年医疗健康行业有 100 家公司发起募资，募资额度达到 1379 亿元，其中募资家数比 2019 年增加 51 家，是 2018 年募资家数的 2 倍之多。2005 年 以来，医疗健康行业融资数量和与融资额度总体呈波动上涨趋势，2018 年融资数量及融资额度达到阶段性低点主要是受整体资本环境的影响，行业投资更加谨慎。 2019 年，医疗健康行业融资数量和与融资额度逐渐回温。2020 年新冠疫情催化下，融 资金额有小幅上涨，但融资数量大幅增加，反映健康产业关注度逐渐升温。

1.1.2 健康产业支付端：个人自付比例高、医保基金收支压力大为商业健康险发 展带来契机；保险公司赔付水平仍高、对医疗机构影响力亟待提升

目前我国健康产业支付端以社会医保为主、以个人自付和商业健康险为辅；个人自 付比例高于美国，商业健康险空间较大。我国现行的社会医疗保险主要由涵盖城镇职工 基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的社会基本医疗保险，城乡居民大病保险，城乡 医疗救助组成。2020 年我国全国基本医疗保险参保人数 13.6 亿人，参保率稳定在 95%以上。虽然基本医保实现了广覆盖，但保障范围和保障程度都相对有限，只保障参保人出现疾病时的医疗费用，相比于发达国家的 疾病预防和疾病控制等健康管理措施，当前医疗保障的深度较浅，且保障比例较低。

从医疗卫生费用的支付结构来看，2019 年，中国政府预算支出占总医疗卫生费用的 27.36%，社会支出占 40.70%，个人自付占 28.36%，商业保险仅占 3.57%；相比之下， 美国政府预算支出占总医疗卫生费用的 41.04%，社会支出占 16.76%，个人自付占 10.71%，商业保险占 31.49%。中国健康支出个人自付比例较高，导致“看病 贵”现象的出现，这给商业健康险的发展带来了较大空间，当前商业保险占比较美国等发 达国家有十分明显的差距。

国家医保基金收支压力较大，健康险补充保障力度仍有较大发展空间。从 2009 到 2020 年，随着中国医保覆盖范围的加大，居民医保基金收入和支出都在逐年增加，但结 余率却呈下降趋势，我们认为这是由我国医保基金的运作管理原则“收支平衡、略有结 余”决定的。2020 年，居民医保结余率仅为 10.4%，较 2019 年 4.5%上升了 5.9 个分点，一方面这是由我国医保基金的运作管理原则“收支平衡、略有结余” 决定的，另一方面由于医疗费用上涨与人口老龄化加速影响，医疗保险基金支出持续增 长，医保收支面临压力较大，需要预防出现收不抵支的窘境。

健康险赔付支出增速较高。2012-2020 年保险行业健康险原保费收入由 863 亿元上 升至 2020 年的 8173 亿元，8 年复合增长率为 32%，同时，健康险赔付支出由 2012 年 的 298 亿元增长至 2020 年的 2921 亿元，8 年复合增长率为 33%，略高于健康险原保 费收入 32%的复合增长率。健康险赔付支出与原保费收入（含续期）的比例由 2012 年 34.6%震荡上升至 2020 年的 35.7%，该比例一直维持在较高水平。

过去 5 到 10 年，健康险支付端的扩面大大推动了医疗服务市场的发展，但快速增 长的医疗开支反过来加强了支付方对控费的需求。目前国内的医疗体系下， 医疗机构在定价方面的角色占优，社保在付费环节只拥有一定的话语权，商业保险公司 在医疗费用的把控方面较为弱势。

1.2 深化医疗制度改革，健康产业升级加速

随着人们消费升级以及老龄化程度的加深，与事前预防和长期保障相对应的健康管 理受到国家重视。相对于事后治疗，事前预防能够显著节约医疗成本和医疗资源。传统 健康险通常属于事后保障范畴，而健康管理一般指对健康进行日常化管理和事前化干预， 有效控制疾病的发生。

2. 健康险：国内发展方兴未艾，机遇与挑战并存

2.1 近期增长暂缓，行业竞争加剧，健康险未来发展空间广阔

2.1.1健康险短期增长乏力，长期仍有较大潜力

过去五年，健康险保费复合增速 28%、远超寿险及意外险， 2020增速下滑 至 16%，2021 年前五个月同比+13%；健康险占比已经由 2016 年的 18.2%提升至 2021 年 1-5 月的 23%。健康险原保费收入由 2015 年的 2410 亿元上升至 2020 年的 8173 亿 元，5 年的复合增长率为 28%，远超寿险的 13%和意外险的 13%。2016 年健康险保费 增速较高，2017 年受监管叫停中短存续期护理险及市场竞争加剧等因素影响，增速仅为 9%。之后增速恢复至 2018 年的 24%及 2019 年的 30%。但是 2020 年却下降至 16%。

原因：第一，受到新冠疫情的影响，许多家庭经济来源冲击，相对于刚需来说，健康保险作为可选消费品的 需求会降低。第二，2020 年来井喷式发展的“惠民保”作为替代品对现有百万医疗险、 重疾险业务产生冲击。“惠民保”和百万医疗都是健康险市场上热门的补充医疗险产品， 皆为被保险人提供在医保基础上的医疗费用报销保障。二者的保障范围和保障人群存在，同时两者的产品设计上都以用较低保费杠杆撬动百万医疗费用保额为特点，致力解决民众看病贵、因病返贫等问题。由于与百万医疗的相似性，“惠民保”的火热短期内一定程度上冲击了百万医疗险的销售，进而也对重疾险销售形成压力。

健康险的短期困境不影响其发展的长期向好。随着新冠疫苗接种有序推进，新冠疫情的影响逐渐退去，险企展业也将回归常态。民众收入回归正常，再加上疫情过后民众健康保障意识空前，健康险作为可选消费品会重新被选择。“惠民保”在短期之内对险企健康险市场形成挤压，但长期来看有助于养成居民健康险投保意识，有利于中端和高端健康险的销售。健康险长期仍有较大增长潜力。

2.1.2行业集中度高，专业健康险公司有待扩张

根据经营主体不同，目前我国的健康险业务分为三种经营模式：人寿保险公司经营 模式、财产保险公司经营模式、专业健康保险公司经营模式。

人寿保险公司经营健康保险业务以长期重疾险为主，将其与寿险产品搭配销售，作为公司主要的盈利来源；以短期医疗险为辅，由于其保费较低，可作为获客产品用于提 高市场竞争力。财产保险公司只经营短期健康险业务，在 2020 年车险综改之前主要通 过非车险业务条线开展健康保险业务，之后也开始在车险业务条线通过产品创新和组合 销售等方式开展健康险业务；此外，财险公司也通过互联网渠道助力健康保险业务的拓 展。人寿保险公司健康保险保费 收入为 7679.9 亿元，占行业健康保险保费的 82.7%；财产保险公司健康保险保费收入 为 1114 亿元，占行业健康保险保费的 12%。由于自身经营模式所自带的规模优势和渠 道优势，人寿保险公司和财产保险公司依然是健康保险的主力军，行业具有较高的集中 度。

健康保险行业前景广阔，各大险企纷纷加码布局，相关业务发展迅速。近些年来， 各大保险公司积极开展健康保险业务，扩大健康保险市场布局，抢占健康保险行业份额。 四家上市险企的健康险业务收入五年复合增速在 23%以上，中国太保高达 50.0%；占总 保费比重提升至 18%以上，新华高达 37.6%。2015 年至 2020 年，中国平安、中国人 寿、新华保险健康险保费收入五年复合增速分别为 31.9%、23.0%和 29.4%，中国太保 自 2017 年来三年复合增速为 30.7%。

2020 年，平安、国寿、新华和太保的健康险保费 收入分别达到了 1158.26 亿元、1150.89 亿元、600.39 亿元和 461.06 亿元。同时四家 上市险企的健康保险业务收入占总保费收入的比重也不断提升，平安从 2015 年的 9.7% 提升至 2020 年的 19.3%，国寿从 11.2%提升至 18.8%，新华从 14.8%提升至 37.6%， 太保从 2015 年的 8.6%提升至 2020 年的 21.8%。未来，老龄化、少子化及经济迅速发 展多重促进因素的叠加，有望进一步释放健康保险行业的市场潜力。

专业健康保险业务方兴未艾，需求释放呼唤专业服务。我国目前共有 7 家专业健康 险公司，目前主要采用泛寿险化的经营方式，总保费收入为 490.1 亿元，约占行业健康 保险保费收入的 5.3%，仍处于起步阶段，但有着广阔的发展前景。中国有着庞大的 保险客户群体，疫情冲击后预期世界将走上经济复苏的周期，专业健康险公司未来潜力巨大，值得深挖。目前我国健康保险业务存在着同质化严重、劣质服务驱逐高端服务等问题，随着居民健康意识的提高和收入水平的提升，对专业健康保险业务的需求也更加强烈。互联网式经营模式下，更优质的服务、更精准的信息和更高质量的专业健康保险产品为专业健康保险公司提供了巨大的想象空间。

2.2 重疾险占主导，医疗险快速发展，长护及失能险初步落地

健康险主要包括疾病保险与医疗保险，2019 年二者占健康险比重分别为 64%、 35%，疾病险占比最高。健康险以被保险人的身体为保险标的，主要包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、长期护理保险。与寿险相比，健康险具有显著特征：1）保险事故发生概率高；2）损害程度和情形多样、认定专业性强；3） 涉及三方主体——保险人、被保险人、医疗机构。

2.2.1疾病保险

重疾险是保险公司新业务价值的重要贡献来源，但目前面临增速放缓和产品竞争双 重压力。疾病保险主要包括重疾险和特种疾病险。目前，重疾险由于新业务价值率通常 高达 80%以上，驱动新业务价值和内含价值增长，成为保障类主打销售产品。2020 年 重疾险保费收入 4350.05 亿元，同比增长 5.9%，占健康险保费收入的 53.23%。保障责 任方面，恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、肾衰竭等占据赔付责任的 90%以上。 随着竞争加剧，重疾险产品的轻症和中症责任覆盖增加，多次给付比例增加。由于保险 产品设计缺乏知识产权保护，无论是保障责任和费率竞争，都进入白热化阶段。

重疾险是否仍有发展空间？

中国是世界上最大的重疾险市场，已经形成了良好的市场基础。2007 年至 2018 年这 11 年来，重大疾病保险已为消费者提供了超过 3000品，累计承保近 2 亿人次，累计赔付约 180 万人次，赔付金额超过 1000 亿元。目前重疾险在健康险业务总保费中占比近 60%。中国平安、中国太平长期健康险保费在人身险 保费中占比不断提升，2020 年分别达到 19%和 23%。

短期内重疾定义切换下的销售热潮确实透支了部分市场需求。根据监管要求，旧重疾定义产品须于 2021 年 1 月 31 日停售，因 此随着各保险公司加大重疾旧定义产品销售力度，2021 年 1 月迎来了重疾险销售高峰， 单月健康险保费同比+28%。旧定义重疾产品的热销，导致有重疾消费需求的客户资源 在短期内被大量消耗，新定义产品上线后代理人对条款熟悉度和客户接受度不高，导致 后续健康险保费增速迅速滑落，3 月保费同比增速仅为 3%，而这一趋势截至目前尚未出 现明显反弹，5 月保费同比增速进一步降至 2%。

从中长期来看疾险发展仍有空间。具体原因为：

1）目前国内重大疾病发病率及治疗费用负担仍然较重，保障需求尚未得到充分满足。2020 年中国新发癌症病例 457 万例，占全球 23.7%，位居全球第一。目前国内癌症治疗费用平均在 22-80 万元左右。而根据慧保天下微信公众号数据，目前我国人身人均保单不足 0.8 件，根据有效保单分布结构推算人均健康险保单不足 0.3 件，人均重疾保单必然更低， 重疾险覆盖率严重不足；57%客户有 20-60重疾保障缺口，87%的人表示自己理想 保额大于 30，国民疾病保障缺口仍然较大，需求仍然旺盛。

2）我国医保体系覆盖面 广但保障程度不高，且面临较大支付压力，继续提高保障力度的难度较大。

3）国内医疗险等其他范围和保障能力有限。目前国内市场上销售的医疗险多为短期险，并且以中低端医疗险为主，一方面无法为消费者提供长期稳定保障，可能面临因健康状况改变导致无法续保等问题，另一方面对于社保外目录费用、出院后康复治疗、务工成本等方面的保障功能有限，而具有护 理和失能补偿功能的险种销售规模极为有限。因此，重大疾病险种仍然是目前国内特殊医疗支付环境下最重要的风险管理工具之一。

4）有关部门鼓励政策推动。银保监会提出到 2025 年健康险总保费达到 2 万亿元，意味着未来五年复合增速要达到 21%。因此随着未来利好政策的不断推出、消费者风险管理意识提升、医疗通 胀水平提高，重疾险消费仍然具有空间。

1）“保障+储蓄”的产品形态仍将是未 来重疾险的主要方向，这是与医保体制覆盖广而保障低、医疗险及护理险等发展滞后、 国民储蓄意愿高、监管政策引导回归保障等多方因素决定的。2）保障功能上将更聚焦 覆盖院外治疗成本的康复、护理、收入补偿。随着重疾险产品功能的不断丰富，目前在 售产品大多为“费用报销+康复护理+收入补偿+身故保障”多重责任的集合体，而费用 报销与医疗险产品重叠、身故保障与普通寿险产品重叠，我们认为康复护理和收入补偿 作为重疾险独特保障领域的意义会进一步凸显。3）产品快速迭代和责任持续创新将成 为增强产品竞争力的关键方向。重疾险在多年发展后已现增长疲态，背后有保障不足、 产品同质、竞争策略集中等原因，预计提升保障杠杆、匹配客户需求差异化设计责任、 加快创新特色保障等将是未来产品竞争和升级方向。

2.2.2 医疗保险

2020 年，医疗 险保费收入为 2442 亿元，虽然规模上仅为健康险总保费的 24.6%，但同比增速为 32%， 远超健康险 16%的增速。其中以百万医疗险的发展最为迅猛。

我国社会医保体制建立，伴随近三十年的体系完善，商业医疗险一直定位于社保补充，但实际经历了不同业务阶段，分别为企业补充医疗保险，大病保险，政策型医疗险、个账健康险和税优健 康险，百万医疗，特药保险，城市保险。在这些发展阶段里，商业医疗险始终作为社会 医疗险的补充，为医疗行业筹集资金总量有限。

医疗险根据保障责任范围和保障程度，可分低端医疗险（保障范围与社保相同）、 中端医疗险（即百万医疗险）、高端医疗险（针对高净值人群提供全方位的保障责任以 及全面先进的增值服务）。

低端医疗险的典型代表是近年来快速发展的“惠民保”。惠民保于 2015 年由深圳 发端，目前呈井喷式发展态势。2020 年，全国已有 23 个省、179 个地级城市推出共 111 款惠民保产品，超 4000 万人参保，累计保费规模达 50 亿以上。根据中国银行保 险报测算，惠民保未来潜在保费规模约在 320 亿元/年。

惠民保险的爆发和快速普及与它本身普惠利民的定位有关。惠民保进入门槛低，保低廉，可带病投保的特点，在一定程度上缓解了基本医保压力。其主要特点如下：

1） 全方位准入门槛。惠民保无年龄限制，出生 28 天以上即可参保；覆盖人群广，无缝 衔接医保，所在地基本医保参保均可参保；无等待期，购买即可享受保障；无职业限，所有职业均可参保；无健康告知，可带病投保。

2）低保费。惠民保按照产品使用 范围，将产品统筹划分为一城一策、一省一策、全国可保三类。各省市依据保障范围、 承保责任差异，采取差异化价格，但总体价格低廉，最低保费仅 18 元。惠民保个别省 市分年龄定价，如长沙星惠保 50 岁以下居民定价 48 元，50 岁以上居民 138 元。

3）高 保障：涵盖重特大疾病特药报销+全流程健康服务。惠民保在保障范围和保障水平上均 贯彻其普惠定位，保障范围涵盖门诊看病、住院治疗各方面，并提供送药上门、癌症查、体检等增值服务；保障水平上，惠民保享有和百万医疗同级别的保额，着力解决了 高额医疗费和重点疾病的药品保障。惠民保在医保和大病保险的基础上，增加了重疾病特药报销，并提高了赔付比例。苏州惠民保每年报销上 限达到 100 万，且涵盖 15自费药报销以及 MDT 多学科会诊、特药直付等增值服 务。

“惠民保”的目标群体仅限于某一城市的有医保人群，且对有既往症的投保人的处 理方式不同，而各城市医保政策和经济发展水平均有差异，因此各地惠民保的保费定价、 总保额、年免赔额等均有不同，基本是“一城一策”的模式。

中端医疗险的典型代表产品是百万医疗险。它也是一款保额较高——200 万元至 600 万元不等，保费较低——100 元至 2000 元浮动，免赔额较高——6000 元至 10000 元不等，针对住院费用实报实销的医疗险产品。基于其“保费较低且承诺百万级保额” 的特性，故称之为“百万医疗险”。百万医疗险的出现有效弥补了个人医疗险市场中端 产品的空缺。根据艾瑞咨询数据，2019 年中国百万医疗险保费收入规模为 345 亿，同 比增长 102.9%。

自百万医疗险产品问世以来，其保费规模一直维持着高速增长态势。现在市场上的 百万医疗险产品逐渐朝着提供更加完善而多样化的服务的方向发展。同时，百万医疗险产品也在其他方面逐渐演化发 展，如院外特药保障拓展、保证续保期间延长、费率可调型长期医疗险问世等。这些发 展趋势使得百万医疗险更加贴合消费者的需求，增加产品销售量，更好地为其他产品引 流。

百万医疗险综合赔付率最高达 173.87%，产品风险控制仍存巨大空间。应监管要求， 目前已有 100 家保险公司公布 2020 年短期健康险的整体综合赔付率，国华人寿综合赔 付率最高，达到 173.87%，行业整体处于相对较高水平，仍有较大发展空间。未来在监 管整改要求促进下，或能降低整体赔付率，保持在合理区间。同时，不同保险公司之间 赔付率差异巨大，反映出保险公司在保单风险控制能力方面存在高下。

高端医疗险定位高净值客户群体，受惠于经济发展红利，用户群体和市场规模逐步 扩大。高端医疗险相比于中端医疗险进一步放宽了对医院选择、特需医疗、费用报销等 环节的限制，被保险人可以自行选择公立、私人或外资医院等，涵盖中医、物理疗法等 特需医疗，费用报销突破社保限制，因此也有着极为昂贵的保费门槛，目前高端医疗险 产品在团险业务中更为常见。

中国市场上的高端医疗保险品牌集中为大型跨国保险公司，以保柏（BUPA）中国 和 MSH 中国最为典型，两家公司均于 2000 年后进入中国，主打全方位医疗保险、面向 高净值客户家庭，并且均与全球医疗机构广泛合作，拥有业内领先的医疗保障和终身理 赔能力。我们选取两家公司的代表性保险计划产品进行比较。

高端医疗险具有鲜明的服务特色和优势，已发展成为高净值客户首选产品：

1）保额高：保额多在 800 万-2800 万之间，除在美国就医外，投保人基本不用担 心保额上限。2）体验好：高端医疗投保人能够享受到优质医疗服务，同时不受社保费 用限制，必要医疗费用均可涵盖；同时，高端医疗险公司为客户提供专属服务，便于解 决各种就诊问题。3）理赔方便：可选直付医疗就诊，客户无需支付现金，费用直接由 保险公司与医院结算。4）保障责任全面：除了基本的门诊和住院保障，覆盖生育、体 检、疫苗、口腔、针灸、全球紧急医疗等项目。5）资源优势：解决“挂号难、床位紧 缺”等问题，保险公司为客户预约专家、安排独立病房、享受进口医疗资源。

高端医疗险随国际保险公司走入中国市场，享受近 20 年经济增长红利，预计 2020 年投保人数可达 98 万人，保费收入约 97 亿元，相关行业规模及客户群体正在快 速扩张。未来，可以预见相关产品将成为医疗保险行业核心增长动力之一。

长期医疗险：冉冉升起的新星

长期医疗险（费率可调）指的是保险期间超过 1 年或者不超过 1 年但含有保证续保 条款、且保险公司在一定条件下可以整体调整产品费率的医疗险。此前，由于长期医疗 费用难以管控且续保期间内费率不可调整，市场上长期医疗险的最长保证续保期限仅为 6 年，占比在健康险市场中也处于劣势地位。近年来，监管方面不断释放政策红利，鼓 励长期医疗险发展。对费率水平调整的政策放开与国际接轨，有效缓 解了保险公司的赔付支持压力，提升了保司开发该类产品的意愿。

目前市面上的长期医疗险以期限 1 年、保证续保的方式存在，基本包含一般医疗保 险金和特定疾病医疗保险金。例如，复星联合健康推出了超越保，保证 6 年可续保，且 免赔额逐年递减；新华保险推出了康健华尊，保证 10 年可续保，且特疾 0 免赔。而当 前期限最长的当属平安的 e 生保与人保的好医保（20 年版）两款产品，均有 20 年续保 保证，且提供多种增值服务。 30 年、40 年乃至终身等更长期的保障还存在 缺口，市场还在等待新的保险产品出现，长期医疗险还有巨大的发展潜力。

长期医疗险能够满足消费者长期保障需求，促进险企健康产业链的构建。 对消费者而言，长期医疗险产品能有效避免短期医疗险存在的因被保险人健康状况变化 或保司产品停售导致无法续保的风险，帮助消费者解决后顾之忧，从而充分发挥医疗险 产品支付的杠杆效应。对保险公司而言，长期医疗险具有的复杂性使得风控能力成为其 核心竞争力之一。这将促使保司更深入地参与到大健康产业链的各个链条中，增强自身 精细化描绘风险的能力，进而实现更为个性化、智能化、一站式的健康管理服务。

长期医疗险的发展也存在着一定的挑战。具体风险因素包括：

1）不断上涨的医疗费 用。由于疾病谱改变，医药技术进步，新型药品（昂贵特药）出现，人口老龄化，社会 通货膨胀等诸多因素，居民医疗费用呈现非线性增长态势。由于大部分险企仍囿于被动 接受医疗费用的阶段，医疗通胀的不确定性是保险公司实现精准定价的一大阻碍。同时， 长期医疗通胀也会削弱现有产品 1 万元免赔额的作用，但目前监管政策尚未允许免赔额 的相应调整。

2）再保险风险转移机制不完善。由于长期医疗险历史数据较少，存在高的定价风险，一般再保险公司对其仅给予 3或以下的再保险保证，3 年之后再保险 公司有权选择提升费率或退出，这使得保险公司风险转移和客户承诺两端期限不匹配， 存在缺口。长期来看再保险机制作用较弱。

3）费率调整存在压力。在激烈的同质化场竞争下，单一公司费率调整效果与其他公司相对费率密切相关，存在较强的博弈不确 定性。

4）逆向选择、选择效应递减和道德风险问题。逆向选择的基本原理为非健康人 群具有强续保“粘性”，而健康人群倾向于退出计划。选择效应递减随着保单年度 进展，前期核保有效性逐步减弱，被保人群整体健康状况变差。两种作用皆导致健康人 群占比降低，赔付率恶化，险企为保证收支相抵，将上调保费，这又进一步加剧健康体 退保意愿，最终陷入“死亡螺旋”。另外，不同于寿险或重疾类产品退保可能损失一定现金价值，医疗保险一般无退保惩罚，客户退保可能性基数更高。道德风险则是在投保 后，被保险人就医行为发生改变，过度医疗问题可能性增大，进而使长期医疗险赔付率 承压。

明确、规范和实践长期医疗险的费率调整有关事项。费率可调整是支持医疗险产品 结构向长期化发展的重要举措，保险公司可以通过适当调整费率来应对长期医疗费用上 涨的赔付风险，由此以开发更长期限的产品。

强化健康管理能力。保险公司可积极与专业的健康管理和风险控制公司合作，整合 多方资源，为客户提供健康服务，引导客户（尤其是慢性病客户）形成良好的生活方式， 由此预防和控制慢性疾病，减少未来医疗费用的增长。

医疗险未来能否替代重疾险？

惠民保产品的热销对重疾险产品产生了一定程度的挤出效应。近年来惠民保目前呈 井喷式发展态势，截至 2020 年全国有超 4000 万人参保，累计保费规模达 50 亿以上。 我们认为，由于惠民保项目具有投保门槛低、保费低、保障高的高性价比特征，相比传 统高件均、低杠杆的重疾险产品更容易获得消费者青睐。医疗险与重疾险在保障标的上 具有重合性，消费者购买惠民保后自身风险敞口得到一定覆盖，因此再购买重疾险的意 愿自然会下降，因此惠民保的热销对于重疾险确实会产生一定程度的挤出效应，特别是 在短期内会更加明显。

而中长期来看，重疾险相对于惠民保的优势将逐渐被市场重新认知。目前市场上的医疗险产品以短期险、中低端产品为主，其形态设计和保障功能与重 疾险存在明显差异，而这种差异会随着惠民保热潮的逐渐降温逐步被市场重新认知。惠民保产品虽然性价比高，但无法成为重疾险的替代品。对于重疾险真正形成 显著影响的竞争品应该是长期医疗险+护理险，然而目前由于数据缺乏，长期医疗险产 品定价风险较高，目前仅有部分险企开始尝试设计和销售该类产品，形成有效市场规模 还需要一段时间。

从供给端来看，医疗险业务运营逻辑与重疾险大相径庭，目前还无法成为险企稳定 的利润支撑点。

1）重疾险产品设计和运营思路与普通寿险产品基本一致，其最终赔付 情况主要受到疾病。通常情况下，重大疾病发生率不会发生短期变化， 且随着被保群体规模增大，风险会逐步分散，赔付率将逐步向发生率靠拢，这符合大数 法则的一般规律。因此，保险公司可以通过精算准确评估定价、核保筛选健康体、高用驱动销售并控制脱落率等方式来经营重疾险业务，这一运营模式与寿险业务相似度高。

2）而医疗险保障病种范围一般可以覆盖全部常见疾病，因此医疗险通常并不受到 特定病种定义及其发生率变化带来的影响，其赔付率主要受到客户实际就诊费用影响。 医疗费用补偿保险需要和医疗生态紧密结合，但目前国内医疗健康生态在医疗费用审核 以及和医疗服务供应方的管理方面有显著的难度，国内医疗机构和社保机构仍然处于较 高壁垒之中，商业保险公司在医疗健康领域渗透难度大、成本高、成功率低，客户就诊 数据不透明、不流通，保险公司对客户就诊真实性、合理性管理难度大，实际控费效果 不明显，大部分险企仍处于被动。此外，医疗数据可得性差，也导致医疗定价难度较高，单纯依赖经验数据，很容易使最终赔付率偏离实际情况。

基于产品+服务，着力提升健康管理服务能力或是未来的破局之道。与寿险产品（包 括部分重疾险产品）高金融属性不同，医疗险的差异化竞争优势往往来自于医疗服务网 络的完善度、理赔处理能力与医疗临床决策的管理能力。由于健康险自身具有的高服务、 平台属性，其盈利模式显著区别于寿险在金融意义上的“三差”，因而健康险公司不仅可 在支付（产品）层面通过控费获得承保利润，还可以通过客户规模、服务匹配、数据优 势等在服务侧盈利，赋能于产业链的医疗机构、药械公司与患者。

在行业快速发展中， 目前传统的大型寿险公司将更多地转型医疗解决方案提供商，不光在产品设计上分摊风险，也将更多参与到医疗健康产业链条中，与药械供应链、医生/医院以及大人群/患者 产生互动，开发出适应各类人群差异化需求的保险产品，为参保人采购高性价比的医疗 与药械服务、健康管理服务。而在传统直保公司更全面参与到健康产业链的同时，支付 产业中各环节也将更加细分，发展出渠道外包、中后台 TPA 公司甚至全流程服务供应商 管理式总代理（MGA）等专业公司，与保险公司共同对健康支付产业进行精细化管理。

2.2.3长期护理险及失能收入险

长期护理保险为长期失能人员提供基本生活照料和医疗护理保障。社会型长护险截至 2020 年 9 月试点达 28 个 省份。由于我国养老护理体系的不健全以及由此引起的对长期护理风险缺乏认知，商业 型长期护理保险的发展一直缓慢。2019 年 9 月，华夏人寿率先推出了重疾型长护险。随 后不到一年时间，多家保险公司相继推出重疾型长护险。目前中国商业长期护理保险仍 处于初步发展阶段。

失能险目前在国内极度缺乏。失能收入损失保险是当被保险人因遭受伤害或意外伤 害而暂时或永久丧失劳动能力，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的 保险。该险种在市场上销售的产品数量很少，以团体险为主。

3 风险提示：

长端利率趋势性下行；保障型增速明显放缓。

（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）

精选报告来源：【未来智库官网】。