096：企业投保意外险后员工出险，保险公司说无事故证明不给理赔

安阳建工为其承建的安阳市第六水厂工程项目在华夏保险公司投有建筑工程意外伤害保险，保险期间2017年10月18日零时起至2019年11月9日；在太平洋保险公司投有建筑工程团体意外伤害保险，保险期间自2017年11月10日零时起至2019年11月9日二十四时止。

王先生在安阳建工施工工程项目中从事管理或作业，并在施工企业建立劳动关系的人员。

2019年6月22日下午3时左右，王先生在安阳建工承建的第六水厂项目工作时不慎从活动架上跌落摔伤，于当日被送到安阳市人民医院门诊、住院治疗，被诊断为：1.右股骨转子间、转子下骨折，2.左侧髋臼骨折，3.双侧趾骨上下肢骨折，4.右侧骶骨骨折等；王东生于2019年7月22日出院。

华夏保险公司认为：

1.该保险合同约定出险时应按照保险条款要求提供安监部门出具的相关事故证明，证明事故发生地为保险合同约定的保障范围内，王先生未提供此证明；2.本案为人身保险合同，残疾保险金额根据《人身保险伤残评定标准》的伤残评定结果所对应的给付比例承担相应比例的保险金；3.其承担医疗费的保额最高限额不超过保险约定的3万。

太平洋保险公司认为：

1.王先生需提交劳动合同或劳务合同证明王先生系投保人员工，是保险合同的被保险人，并提交建筑安全主管部门出具的事故证明材料证明其受伤是在所投保的项目施工过程中意外受伤，否则不予给付保险金；2.残疾保险金额应根据《人身保险伤残评定标准》的伤残评定结果进行赔付；3.建筑工程意外伤害团体医疗保险系补偿性保险，扣除王先生已得到的医疗费用后的基本医疗费用，由两家保险公司按照投保比例共同给付。

法院认为：

安阳建工承建安阳市第六水厂工程项目，为该项目在华夏保险公司、太平洋保险公司投有建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，王东生为在施工工程项目中从事管理或作业，并在施工企业建立劳动关系的人员。其在工作时不慎从活动架上跌落摔伤，事故发生在华夏保险公司和太平洋保险公司的承保期间和承保范围内；王先生申请诉前鉴定，法院委托安阳彰德法医临床司法鉴定所作出鉴定意见为王东生右髋关节功能丧失54%，构成九级伤残。故王先生主张华夏保险公司和太平洋保险公司承担团体意外伤害保险金、意外伤害团体医疗保险金，合法有据，予以支持。王先生王东生为鉴定伤残等级支付鉴定费用700元，该费用应由二保险公司按照责任比例分别承担，华夏保险公司应承担262.5元，太平洋保险公司应承担437.5元。二保险公司在庭审中申请对王东生伤残等级进行重新鉴定，因在诉前鉴定过程中依法通知二保险公司到庭，二保险公司无正当理由拒不到庭，视为对其相应诉讼权利的放弃，应自行承担相应的法律后果，二保险公司要求重新鉴定，不予准许。

一审判决结果：

华夏人寿保险公司支付王先生保险金、鉴定费共计90262.5元；太平洋保险公司支付王先生保险金、鉴定费130437.5元。