“北京普惠健康保”理赔须知

北京普惠健康保理赔须知

一、理赔报案流程

线上申请：关注“北京普惠健康保”微信公众号，依次点击公众号菜单，理赔专区＞我要理赔，或拨打客服电话4000761788咨询。

线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至“北京普惠健康保”服务中心线下网点申请理赔。

所有案件均可线上报案及交单办理理赔，保险公司线上审核完成后，需寄送理赔原件材料至服务中心线下网点。

二、理赔材料

（一）医保内责任（自付一+自付二）

（1）保险金给付申请书；

（2）保险单；

（3）保险金申请人、被保险人身份证明；

（4）由医疗机构出具的诊断证明、病历、出院小结（如存在住院的）、医疗费用发票（包含费用清单）及其他重要医疗记录〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等〕，由指定医疗机构、药店出具的药品费用清单以及收据或发票；

（5）对于已经从基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明；

（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

（二）医保外责任理赔材料（自费）

（1）保险金给付申请书；

（2）保险单；

（3）保险金申请人、被保险人身份证明；

（4）由医疗机构出具的诊断证明、病历、出院小结（如存在住院的）、医疗费用发票（包含费用清单）及其他重要医疗记录〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等〕，由指定医疗机构、药店出具的药品费用清单以及收据或发票；

（5）对于已经从基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明；

（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

（三）理赔申请公共材料重要提示

1、若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

2、若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

3、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件；

4、保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件。

三、免赔额与给付比例

说明：特定既往症解释详见《产品说明书》。

四、理赔计算公式

（一）案例

健康人群（投保页面建议案例）

Y先生，53岁，北京市城乡居民基本医疗保险参保人，2021年7月参保北京普惠健康保，保费195元，保单生效日期2022年1月1日-2022年12月31日。于2022年7月7日罹患疾病。

Y先生为北京普惠健康保健康人群，在北京普惠健康保保障生效后因肺部恶性肿瘤在北京市某三甲医院同一保单年度内多次门诊+住院治疗，总治疗费用85.2万元（门诊4.2万元+住院81万元），其中医保统筹基金报销25.45万元，大病保险基金报销35.56万元，个人负担医疗费用24.19万元（自付一和自付二共18.99万元+自费5.2万元）

（二）理赔理算过程：

1、医保内责任计算公式：

医保内门诊+住院医疗费用（自付一+自付二）赔付：

【18.99万元-3.04万元（免赔额）】*80%=12.76万元

（1）若：Y先生已在第三方商业保险赔付2万<免赔额：

医保内门诊+住院医疗费用（自付一+自付二）赔付：

【18.99万元-3.04万元（免赔额）】*80%=12.76万元

（2）若：Y先生已在第三方商业保险赔付5万>免赔额

医保内门诊+住院医疗费用（自付一+自付二）赔付：

【18.99万元-5万元（免赔额）】*80%=11.19万元

2、医保外责任计算公式：

医保外住院医疗费用（自费）赔付：【5.2万元-2万元（免赔额）】*70%=2.24万元

详细保障方案请见投保界面相关内容，上述案例系为方便了解保障内容而作的假设，仅作演示使用，不作为理赔依据。

说明：1.医保内责任理赔申请须在大病报销后申请。

2.医保外责任累计超免赔额后即可申请。

五、特药理赔服务

关注“北京普惠健康保”微信公众号，依次点击公众号菜单，理赔专区＞特药服务，预约相关服务内容，或拨打客服电话4000761788咨询。

特药服务内容及特药药品清单详见《产品说明书》。

六、增值服务

关注“北京普惠健康保”微信公众号，依次点击公众号菜单健康专区->健康服务；或搜索微信小程序“北京普惠健康保”点击我的健康服务，预约相关服务内容，或拨打客服电话4000761788预约。

增值服务详见《产品说明书》。