保险公司和消费者打官司，为什么输

说一个法院案例，很有意思的。

案例来源上海第一中级人民法院2011年案例，沪一中民六（商）终字第193号

先简单说案情：被保人有高血压，在工作期间倒地后死亡，已购买团体意外伤害险，死者家属要求赔偿身故保险金及医疗费用，保险公司拒赔，然后家属起诉。法院审理后，认为应当理赔身故责任，医疗责任不用承担。

争议焦点：是先脑出血导致意外倒地，还是因意外倒地致使脑出血

然后我们从头说，死者有高血压，2011年1月6日在工作期间突然倒地，经抢救无效，于当天死亡，医院出具的死亡证明显示，直接死亡原因是由高血压病导致的脑出血。

1月17日，保险公司入现场调查，1月18日社保局认定为工伤，1月19日被火化。

死者家属起诉保险公司要求理赔，身故保险金及医疗费用。保险公司拒绝，认为死者是由高血压病导致的，不属于保险责任。

一审法院认为，如果是除外责任的疾病可以造成意外事故，而意外事故再引起伤害，那么引起损失的近因就是意外事故。如果存在两个造成伤害的近因，其中一个属于除外责任如疾病，这种情况下，需区别伤害是由疾病造成的，还是疾病仅仅是加重了其他原因造成的伤害。

在第一种情况下，伤害是由疾病造成的，属于除外责任，保险公司不需要承担责任。在第二种情况下，保险公司需要承担保险责任。

高血压是一种慢性病，正常情况下，不会导致立即死亡，所以引起高血压急性发作的原因，是导致身故的真正原因。此时存在两种可能性，第一种是，由于脑出血使得被保人倒地，进而死亡；第二种是，被保人倒地引发脑出血，进而死亡。

但是死者倒地过程没有人看到，也没有视频，且遗体已经被火化，火化前也没有尸检，所以死者究竟是因为什么原因而死，现在已经查不清了。

如果保险公司认为被保人的死亡是由于慢性病高血压导致的，应该由保险公司承担举证责任，但是保险公司从接受报案到尸体火化都没有进行查明。

综上，法院判决保险公司赔偿死者家属身故保险金。

再审，法院认为：

保险公司没有证据证明引起高血压发作的原因是被保险人自身疾病，而非外力所为；其次，社保局已经认定为工伤，这可以证明被保人非因疾病致死。

因此，法院维持原判，保险公司应该赔偿身故保险金。