有了医保一切无忧？告诉你这些都不能报！

想问下大家，医保交了这么长时间，真的懂医保使用和报销规则吗？为什么别人的医保门诊可以报销80%，手术住院报销90%，可等到自己生病的时候，却发现最后却只报销了不到一半？今天富先生就来跟大家聊聊到底医保到底能报销哪些费用。

本文内容分为：

1. 医保是怎么报销的

2. 能报销哪些费用

3. 这8种药品不能报销

医保是怎么报销的

首先，我们要知道医保分为两个账户：个人账户和统筹账户。

• 个人账户：是个人的私有账户，可以理解为自己的钱，这个账户中的钱是专门用来看病、买药的。

  很多地方的医保自费部分都是先扣个人账户，个人账户扣完之后，才需要你付现金。

  • 统筹账户：账户中的钱归入医保统筹基金，由医保管理部门统筹使用，用于参保人员的医疗费用报销，这部分钱才是真正意义上的医疗保险。

    单位或者政府补贴的那部分，会进入统筹账户，咱们平时看病报销的钱，就是从这里面出的。

    大多数人都知道看病可以用医保报销，但不知道具体是怎么报销的，下面这个医保报销解读图一目了然：

    我们可以清楚地看到，社保的报销不是按照总医疗费乘以报销比例来计算的，而是：

    报销金额=可报销总额（总费用-起付线-自付-自费）*报销比例

    如果超过了封顶线，那么封顶线以上的费用就都不可以报销。

    除了报销费用上的限制，由于社保医疗是普惠性的，在报销范围也是有限的。

    医保用药分为甲乙丙三类，甲类药可以100%赔付，乙类药赔付89%-90%，丙类药不能赔付。

    如果不幸得了一场大病，又是住院又是手术，在大病救治过程中，往往需要用到医保目录外的药品。

    一般来说，进口抗癌药、靶向药、新特效药都属于丙类药，这类药一般治疗的效果要比甲类乙类好，全是自费药，这些钱医保是不能报销的。

    医保能报销哪些费用

    主要得看医保目录，它包括：医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录，也就是我们常说的“三大目录”。

    出于管理需要，医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。

    • 甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。

      参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。

      • 乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。

        参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

        诊疗项目目录包括临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

        包括基础床位费、设备使用费如CT、γ刀、χ刀、核磁共振（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）等，可根据具体项目进行相应的报销。

        不予报销的诊疗项目有：病历工本费、美容项目、整容项目等整形类是不能报销的，需要个人承担。

        医疗服务设施目录包括定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施，包括放疗，手术、护理等。

        不予报销的医疗服务设施有：急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等。

        不同地区的医保目录有一些差异，要以当地的目录为准。

        这8种药品不能报销

        根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，自2020年9月1日起，有8种药品不纳入药品目录：

        1. 主要起滋补作用的药品;

        2. 含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

        3. 保健药品;

        4. 预防性疫苗和避孕药品;

        5. 主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

        6. 因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品;

        7. 酒制剂、茶制剂，各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外)，口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;

        8. 其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

        写在最后：用医保看门诊和小病住院是没问题的，看重病和大病就不太够了。毕竟医保作为普及全民的福利，只是保证人人“有病能医”的最基本尊严。要想全方位保障，商业医疗保险是必不可少的。至于商业保险如何配置能起到保障作用，富先生会在后面详细分析。

        我是富先生，一位有问必答的保险大叔，专注于客观、中立的知识科普+测评干货，用专业知识带你读懂保险。感兴趣就关注下吧，有问题欢迎随时咨询。

        
        
        
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