医保门诊统筹政策调整！事关每个桐梓人！

医疗保险普通门诊统筹待遇的通知

各县、区（市）医疗保障局，市医保服务中心，市医疗保障信息中心，各定点医疗机构：

为完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策并逐步提高待遇保障水平，从医保支付政策上最大限度向基层医疗机构倾斜，充分调动乡村医生看病的积极性。根据上级有关文件精神，结合我市医保基金运行情况及参保人实际就医需求，现就城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇调整有关事宜通知如下：

一、普通门诊待遇

参保人在全市医保定点医疗机构因疾病发生的符合医保基金支付范围内的普通门诊医疗费用（含村医门诊诊疗费），由统筹基金按规定比例支付（具体支付比例如下图），年度最高支付限额由现行的60元/人/年调整为200元/人/年，年度限额仅限当年使用，不结转到下一年度。普通门诊报销不设起付线，药品不分甲乙类、国产进口，诊疗服务项目不分一般诊疗项目和特殊诊疗项目。

二、工作要求

（一）规范诊疗服务行为。定点医疗机构要严格按照医疗卫生法律法规、基本医疗保险“三目录”、临床诊疗规范、《处方管理办法》等开展诊疗服务，做到合理诊查、治疗、用药。定点医疗机构在HIS系统填写完整门诊日志（村级卫生室、社区卫生服务站在医保直通软件系统中认真填写门诊记录和登记门诊日志），并在处方（电子处方）上注明疾病诊断名称，凡与疾病诊断不符或超出规定剂量用药的费用，医保基金一律不予支付，由定点医疗机构自行承担。定点医疗机构要严格控制普通门诊就诊均次费用（特殊门诊和门诊特殊检查除外）和复诊率。

（二）加强基金使用监管。各县（市、区）医保局要综合运用行政手段、协议管理、日常检查、大数据比对等方式，规范普通门诊医保基金使用行为，强化普通门诊医保基金使用监管。

（三）规范医疗费用报销途径。参保人在统筹区内定点医疗机构发生的普通门诊费用须凭有效就医凭证（医保电子凭证、社会保障卡、身份证等方式）直接结算，医保经办机构原则上不受理参保人在统筹区内定点医疗机构的普通门诊医疗费用，因医保信息系统故障、停机升级期间发生的医疗费用，由医保经办机构采取手工审核报销。参保人在统筹区外定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，由统筹区内县级医保经办机构负责手工审核报销，报销标准参照贵州省基本医疗保险“三目录”及遵义市医疗服务价格。

本通知自 2021年 7月 1 日起执行，由市医保局业务科负责解释。

遵义市医疗保障局

2021年6月15日

（遵义市医疗保障局）

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