无语！退休老师确诊轻微脑中风，前去理赔，保险公司这么说……

脑中风后遗症是因脑部缺血、出血性损伤症状为主要临床表现的一类疾病，具有极高的病死率和致残率，是世界上最常见的致死性疾病之一。

在重大疾病保险中，脑中风后遗症属于合同约定重疾的一种，保险公司通常会把脑中风后遗症划分为轻微脑中风后遗症、和脑中风后遗症，同时会根据脑中风后遗症的严重程度和发病次数来按照比例赔付相应的保险金。而这些复杂的分级，往往会引起理赔纠纷。

退休老师旅游时突发疾病

山西的郑女士是一名小学老师，于2018年退休。郑女士忙碌了大半辈子，本以为在退休后可以好好的享受生活，可是不料天有不测风云，郑女士刚退休，不幸就发生了。

2019年2月21日，郑女士外出旅游时突然感到头疼、头晕，直接瘫坐在地，同行的丈夫见状赶忙问询，但是郑女士当时已经无法说话，丈夫赶忙求助路人把郑女士送往附近的二级甲等医院抢救。

通过医院核磁共振成像检查（MRI），郑女士被诊断为右侧半卵圆中心和左侧基底节区腔隙性脑梗死。郑女士在医院治疗了7天，于2019年2月27日出院。出院诊断为脑梗死。

曾投重疾险，如今遭拒赔

郑女士的保险意识很强，再加上自己年龄越来越大，需要有所保障。郑女士在还没有退休时就已经为自己和丈夫投保了某保险公司的人身保险，其中附加重大疾病保险，保险期限自2018年3月30日起至终身，保险金额为12万元。保险合同约定首次确诊轻微脑中风的保险金赔偿标准为基本保额的20%。

郑女士认为自己此次所患疾病属于保险合同中的轻微脑中风，在保险范围内，于是郑女士出院后就向保险公司发出理赔申请，经过漫长的协商，保险公司作出拒赔决定，拒赔理由如下：

【保险条款】： “轻微脑中风”即诊断为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。

1、郑女士于2019年2月21日在医院被诊断为“右侧半卵圆中心和左侧基底节区腔隙性脑梗死”，郑女士应当在确诊180日以后进行复查，在其未达到重大疾病“脑中风后遗症”的情况下才能确认郑女士构成保险合同“轻微脑中风”疾病。

2、根据《保险合同》约定，保险人有权对被保险人进行复查。保险公司多次要求郑女士进行复查，郑女士均不配合，所以在被保险人郑女士患病确诊不足180日且拒绝复检的情况下，保险公司不应承担保险赔偿责任。

诉至法院终获赔

鉴于保险公司强硬的态度，郑女士明白通过协商已经无法解决问题。于是郑女士与专业的保险律师交换意见后，决定通过用诉讼的手段解决问题。当地法院于2019年3月29日立案，对案件进行了审理后，作出的裁判要旨如下：

关于郑女士所患疾病是否属于保险条款约定的特定疾病中的“轻微脑中风”？

1、《保险合同》中“轻微脑中风”需在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的保险金给付标准，目的是为了区别重大疾病“脑中风后遗症”。

2、如果郑女士在确诊180天后，遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度，达到了其他级别脑中风后遗症的给付标准，那么郑女士可以按照相应的标准进行理赔。但是郑女士只要求按照“轻度脑中风”的保险赔付标准进行理赔，所以郑女士不需要在确诊180天后再予以进一步诊断是是否达到重大疾病“脑中风后遗症”，所以法院认定郑女士所患疾病属于保险责任范围内的特定疾病中的“轻微脑中风”。

保险公司要求郑女士进行复检是否合理？

郑女士就诊的医院属于经认定的二级甲等医院，符合《保险合同》中对就诊医院级别的规定，保险公司要求对郑女士进行复检没有提出合理说明亦未提交相关证据予以证实其主张，故法院对保险公司的拒赔理由意见不予采信。。

最终法院判决保险公司拒赔无效，保险公司按照《保险合同》约定，赔付相应的保险金给郑女士，共计24000元（12万元*20%）。

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