城镇职工基本医疗保险门诊大病如何报销

城镇职工基本上医保门诊重大疾病怎样报销?

门诊大病人推行指定就医，在指定定点医疗机构门诊医治的相匹配范畴的医疗费用，职工基本医保统筹基金和诊疗救助金报销90%，本人压力10%;开展腹膜透析医治的相匹配新项目，职工基本医保统筹基金和诊疗救助金报销95%，本人压力5%。在非指定定点医疗机构产生的医疗费用按之上报销规范的70%实行。

以固原为例子。城镇职工基本上医保独特疾病门诊补助金报销相关事宜

一、补贴方法、疾病及占比

1、 独特疾病严格遵守庆阳市人力资源局劳动保障局、庆阳市市财政局关于做好《庆阳市城区基本上医保独特疾病门诊医疗费用管理条例》(庆市人社厅发[2016]230号)要求，经医疗保险经办人员组织 组织鉴定满足条件的工作人员即可享有独特疾病门诊医疗补助费。

2、独特疾病缴纳社保工作人员在指定定点医疗机构、指定零售药房按该病种产生的检验费、检验费或购买药品的花费，医保统筹股票基金按占比给予报销。报销疾病和规范以下：

Ⅰ类：①肿瘤(含败血症);②漫性慢性肾衰腹膜透析、血透;③肝脏移植抗排异反应医治;④超重型系统化红斑狼疮病;⑤漫性再造再障性贫血;⑥肌无力;⑦强直性脊椎炎炎;⑧类风湿关节炎;⑨危重症帕金森的症状;⑩糖尿病患者伴病发症。之上10种独特疾病合乎“三个文件目录”要求范畴的门诊医疗费用按70%补贴，一个自然年度的最大补贴额度为8000元。

Ⅱ类：①漫性慢性肾衰非分析环节;②亚急性心梗介入手术手术后;③**心脏瓣膜换置抗凝医治;④继发性血压高(Ⅱ级之上);⑤漫性主题活动性肝炎(含乙型肝炎、丙肝的干扰素治疗)、肝硬化腹水(失代偿期);⑥慢性支气管炎;⑦脑梗死、脑出血恢复期;⑧血友病甲;⑨老年痴呆;⑩精神分裂;⑪癫痫病;⑫漫性阻塞性肺病、肺源性**病;⑬股骨坏死;⑭**病高并发心力衰竭;⑮结核病(活跃期);⑯肾炎、肾炎(活跃期);⑰血小板低性过敏性紫癜;⑱脑瘫儿;⑲甲状腺素较为亢奋。之上19种独特疾病合乎“三个文件目录”要求范畴的门诊医疗费用按70%补贴，一个自然年度的最大补贴额度为4000元。

二、工资待遇付款

1、被确定为独特疾病的缴纳社保工作人员从被确定的当初起报销独特疾病门诊补助金用。

2、凡在指定定点医疗机构产生合乎此病种的检验费、检验费、医药费、药品费的宣布税票均可报销，税票无药物或查验清单的须附有关检查报告和门诊处方。体检费用不给予报销。

三、申请程序流程

1、缴纳社保员工经县级以上指定定点医疗机构专业医生疾病诊断诊断得了列疾病需门诊医治的，持自己农业银行卡影印件、社会保障卡或身份证件影印件、一寸免冠照最新照片2张、县级以上三甲医院住院病历主页(须是近些年内住院病历，并盖上病史用章)，无住院病历必须出示近些年内县级以上三甲医院病例证明、查验检查报告，到县政务服务服务站社会保险局对话框开展申请办理备案，并填好《庆阳市城区基本上医保独特疾病鉴定表》，每一年4月1日逐渐申请备案，9月底完毕，贷款逾期不会再审理。

三、独特疾病复查

对已明确的独特疾病满三年的工作人员，经自己申请办理由县社会保险局再次机构开展复查，对评定不满足条件或不参与评定的工作人员撤销独特疾病享有资质。若因独特缘故未参与复鉴或评定的缴纳社保工作人员可另行安排复鉴或评定，待复鉴或评定满足条件的可享有独特疾病门诊补贴工资待遇。

四、独特疾病门诊补助金报销规定和有关要求

(一)报销出示材料

服药处方、税票及病人的农业银行卡或农业银行银行存折、社会保障卡影印件(无社会保障卡的出示身份证件影印件)。

(二)税票规定

三甲医院出示的门诊医疗费用税票、国家税务局印刷的所得税专用发票(额度低于一千元之内，附加药房出具的消費清单发票)。

(三)处方规定

1、三甲医院单据上面有药品名称的不附处方，无药品名称的须附贵院处方;

2、在“两定组织 ”购买药品的，税票如果没有药品名称须附处方，并在处方和税票上盖上指定定点医疗机构或零售药房图章和指定医保用章;

3、在“两定组织 ”购买药品的处方须写清药品名称、总数、价钱，有主治医生签字或盖公章，处方药物价格须和税票价钱相符合;

4、报销税票时间务必是年度，其他本年度医疗费用单据未予报销。

(四)期限规定

独特疾病门诊医疗费用报销時间从每本年度11月1日逐渐至12月20日完毕，贷款逾期不会再给与报销，12月20日后产生的花费，列入第二年报销范畴。

(五)未予报销要求

1、未在“两定组织 ”购买药品，立即到税收单位开票的;

2、往年医疗费用;

3、不属该病种要求的检验费、检验费、医药费、药品费;

4、出示处方药物价格经查证与所买药物价格不符合的;

5、税票或处方名字、時间、药品名称修改、模模糊糊的。

五、独特疾病门诊诊疗补贴监管

缴纳社保工作人员要严格遵守独特疾病门诊医疗费用补贴方法，对徇私舞弊骗取门诊诊疗补贴资产的个人行为，要讨回资产，开展严肃查处。对“两定组织 ”违背就诊要求放大处方、人情世故方，或者以药易药、配股非独特疾病服药、开超大金额零售税票的，查证后除按相关要求讨回导致损害的股票基金外，撤销该组织 的城区基本上医保指定服务项目企业资质。经办人员组织 将对患独特疾病缴纳社保工作人员门诊补贴医疗费用的补贴状况立即发布，接纳社会监督。