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精神失常引发意外保险理赔纠纷

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[提要]投保意外保险原本,周先生是本市某食品厂的一名普通工人,后来工厂效益不好,于是进行了改制,所以周先生便离开了原单位。由于早些年在部队开过车,周先生考了驾驶执照,开起了出租车。他考

投保意外保险

原本,周先生是本市某食品厂的一名普通工人,后来工厂效益不好,于是进行了改制,所以周先生便离开了原单位。由于早些年在部队开过车,周先生考了驾驶执照,开起了出租车。他考虑到开车的风险很大,于是在1998年5月,周先生为自己投保了本市某保险公司的《综合个人意外伤害保险》,保额50000元,保险期限1年,由于所从事的是出租营运的职业,依据相关职业类别划定为第四类,年交保费280元。周先生一直按期足额交费。

意外伤害保险是一种短期保险,交一年保费保险公司承担一年保险责任,到期保险责任终止,如果想要继续得到保障,需要进行续保。因为被保险人的意外风险主要来自于被保险人所从事的工作,所以依此进行职业类别划分并确定保费。

住院理赔遭拒

2003年6月开始,周先生逐渐显出记忆衰退现象,慢慢地,行为言语也变得怪异,到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周先生就诊,后经医院鉴定为精神分裂症。2003年10月首次开始住院治疗,并于12月至次年1月再次住院治疗。2004年3月初,周先生的家人向保险公司提出了索赔申请,保险公司于4月回复,做了拒赔决定。保险公司认为没有依据证明周先生此次发病系意外事故单独直接原因所引致,不符合保单中意外损害的定义,因此予以拒赔,并不再续保。

对此,周先生的家人很不满意并且表示不能理解,认为家族中不管是直系还是旁系亲属,绝无一人患精神分裂症,周先生患精神分裂症应当属于意外事故,且该病是在保单有效存续5年后所患,之前从未发生过,保险公司应按保险合同中永久精神错乱的标准予以100%的保险赔偿。再者,保险公司怎么能够单方面说不再续保就不续保,而不征得投保人、被保险人同意呢?

公司细说条款

保险公司解释说,根据被保险人周先生的家属所提供的资料,并结合了相关调查,目前为止,没有足够依据能够证明周先生此次精神分裂症是由于意外事故单独直接原因所引致的,所以不符合保单关于损害的定义,因此我公司对周先生家属的意外伤害索赔申请做出拒赔决定。




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