帮赔实录 | 都达到重疾约定状态了，怎么还是赔不了？

01

对于保险，普通人都有这样的误解：

买的时候说得好好的，什么“确诊就赔”，

等真到了理赔的时候，保险公司就都喜欢抠字眼，这也不赔那也不赔的。

其实，保险什么能赔、什么不赔，早就白纸黑字写进了合同，

消费者按照条款来理赔，保险公司按照保险条款来拒赔，这对双方都很公平。

只有双方都认真抠字眼，出现理赔纠纷时，才能很好地定纷止争。

接下来，我们也来分享个与保险公司抠字眼，最终顺利获赔的案例。

02

投保、出险

2018年1月28日，河南的李先生（化名）通过投保了一份多次赔付的重疾险。

31岁的李先生，选择了缴费时间30年，基本保额30万的哆X保，年交保费5000多。

李先生早年在外打拼，开了一家宾馆和机电工程公司，家庭经济条件尚可，

因此每年5000多的保费不算太大负担。

来源：Pexels

31岁的年纪，本该是上有老、下有小，一家人其乐融融的阶段，

没曾想被一次意外，打破了家庭长久以来的宁静。

2020年06月29日，

李先生在工作时不慎从高处坠落，头部胸部着地。

这一摔，也直接导致了李先生颅脑开放性损伤，伴随肋骨、骨盆等全身多处骨折。

出事之后，李先生被火速送往人民医院。

在ICU、脑科中心、麻醉等多学科医生联合会诊及讨论后，

医生确定了手术方案，并为李先生实施了全麻开颅手术。

经过好几个小时的等待，手术室的大门也终于打开，

医生告诉李先生的妻子张女士（化名），颅脑损伤情况非同小可，虽然手术过程很顺利，但患者目前还处于昏迷状态，能不能清醒以及何时清醒目前还不能确定。

来源：Pexels

手术之后，李先生也被送到ICU继续治疗。

妻子张女士从没想过，

自家生意好不容易撑过疫情，经营情况刚有点起色，丈夫竟遭此厄运，一头扎进了医院。

望着病床上的浑身插满管子的丈夫，根本憋不住翻涌而出的眼泪，只能趁着没人的时候，快步走进卫生间，偷偷小声啜泣。

03

昏迷分级

在丈夫刚出事不久，张女士就联系了协助理赔团队，咨询理赔事项。

理赔老师告诉张女士，李先生目前处于深度昏迷，只要格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机或其它生命维持系统 96 小时以上，就能获得理赔。

这里也解释一下，GCS评分又称格拉斯哥昏迷评分，是医学上评估患者昏迷程度的方法。

在评分时，GCS评分会评估三个部分：睁眼反应（E）、语言反应（V）以及运动反应（M），三部分的分数加总即为昏迷指数。

在GCS的评分标准中，分值越高，代表意识状态越好，越低则代表意识障碍越重。

如果得分在14分以上，则属于正常状态，7分以下为昏迷，得分为3分，则代表脑死亡或预后效果极差。

李先生入院时的GCS评分结果为4+T，且使用呼吸机超过了96小时。

在确认符合理赔条件后，张女士很快便收集了医院方面的检查报告、病历报告、诊断书等材料，邮寄给了保险公司。

没想到，等来的却是拒赔的消息。

04

拒赔

在收到张女士寄送的材料之后，保司发现材料中缺少了GCS的详细评分表，并表示如果没有评分表，就达不到重疾赔付标准，理赔无法受理。

而之所以没有GCS评分表，是因为医院并不提供该表给患者，而是作为归档材料由医院保存。

在得知这一情况之后，

协助理赔团队将张女士的情况如实反馈给保险公司，并建议保司直接发调查，从医院方面核实患者GCS的各项评分。

调查结束，保险公司虽然确认了患者GCS评分为 4+T ，但却认为“T”只是代表因“气管插管或切开而无法正常发声”，而不是因意识障碍不能发声，因此李先生的实际情况不一定在 5 分或 5 分以下，直接拒赔了。

了解到这一情况后，协助理赔团队也在接下来的几天内与保险公司反复交涉。

在交涉过程中，理赔团队提出了3个强有力的观点：

1、在患者的GCS评分表中，患者的评分结果是4+T，同样不代表就是5分以上。保险公司如果认为在5分以上，则需要拿出证据。

2、主治医生在评估患者病情时，同样认为患者GCS评分不超过5分，建议保司再发调查进行确认。

3、患者家属在最初提交理赔申请时，保司未对“4+T”的结论有争议，如今却以该点作为拒赔理由，家属会认为保险公司故意刁难，在理由不充分的情况下，拒赔会有严重的客诉及舆情风险。

哆X保中关于深度昏迷的赔付标准

在理赔团队多位同事的努力下，保险公司终于表示“案件将正常赔付。”

9月16日，张女士收到了保险公司30万元理赔款。

由于ICU费用高昂，短短两个多月，李先生的花费已超 30 万元，

所幸的是，由于哆X保重疾险还附加了一份医疗保险，超出30万的部分也能获得理赔。

张女士知道，未来还有很长的路要走，而，也会一直全程协助。

写在最后：

其实很多时候，保险公司都会根据合同条款来“挑刺儿”，

但这种“挑刺儿”的好处也显而易见，

它不仅能把不符合规定的理赔情况剔除，维护理赔的公平性。

也能让保险惠及到真正有需要的人。

但有时候，保险公司“挑刺儿”也会误伤一部分消费者，

比如上面的那位李先生，你能说“4+T”就一定大于5吗？

这其实就属于保险合同没有明确约定的地方。

双方根据现有的保险合同“抠字眼”，才能解决眼前的争议，更好地维护被保人的利益。

由于重疾险在中国推行的时间并不久，保险公司也是在摸索着前进，

像这样极端的案例，我们当然不希望用户遇到。

但如果不幸遇到，协助理赔团队也会最大程度维护用户利益。

对于普通消费者来说，为了不让保险公司“挑刺儿”，

最好的办法还是找一个靠谱投保渠道，并让专业的保险咨询顾问提供服务。

只有这样，你买的保险，才叫安心~